Argentina y Brasil: un análisis comparativo sobre la trayectoria de los sistemas de salud, 2001-2016

Este artículo tiene como objetivo analizar las trayectorias de los sistemas de salud de Argentina y Brasil en el período 2001-2016. Es producto de la investigación Sistemas Nacionales de Salud en Perspectiva Comparada: estudios sobre gestión local, regional y participativa[1] y el segundo de una serie de tres preparados para la revista Movimiento. Para el análisis se desarrolló un modelo compuesto por variables que, en el sector salud, expresan aspectos políticos, económicos y de superación de las desigualdades, articulándolos en indicadores clásicos de desempeño de los sistemas de salud.

Los resultados indican que, en el período investigado, hubo un fortalecimiento efectivo de los sistemas de salud en ambos países y una reducción de las desigualdades. Esto, sin embargo, no fue suficiente para evitar que se ampliara la brecha de protección social existente entre estos dos países sudamericanos, por un lado, y los países europeos estudiados y el promedio de la OCDE, por el otro.

Un modelo de análisis de las trayectorias de los sistemas de salud

El modelo de análisis aquí utilizado[2] asume que un sistema de salud estructura la protección social de un país, siendo objeto constante de competencia por los escasos recursos de los presupuestos públicos. Existe, por tanto, una relación directa entre el sistema de salud y el sistema político, en el que este último dirige las demandas que enfrentan –equitativas– o intensifican –inequitativas– las desigualdades sociales. En este contexto, el modelo parte de la siguiente hipótesis: a pesar de su tipo ideal, los sistemas nacionales de salud que se adaptan a las demandas que enfrentan la desigualdad social –‘porosidad equitativa’–, implementándolas, tienden a tener una trayectoria de ‘fortificación’. En consecuencia, tienden a: mejorar las condiciones de vida y de salud de la población; ampliar la protección social; consolidar una relación equilibrada con el sistema político; y, en la medida en que esto ocurra, producir un ciclo que refuerce su trayectoria e inhiba rupturas drásticas.

Para contrastar la capacidad explicativa de esta hipótesis, se adopta el marco teórico discutido en el primer artículo y se propone analizar la trayectoria de los sistemas de salud a partir de dos ejes: ‘entorno político-económico’ y ‘políticas para superar las desigualdades’. Las relaciones entre los dos ilustran hasta qué punto el ‘entorno’ estimula –a través de recursos humanos y financieros– ‘políticas’ de salud que abordan las desigualdades. Se entiende por ‘entorno político-económico’ el resultado de la ‘inversión pública en salud’; ‘desigualdades regionales en el sistema de salud’; la reacción de los ‘gestores a la participación social en el proceso de toma de decisiones’; y la ‘contratación por desempeño del sistema’, investigada a partir de las siguientes preguntas: a) ‘¿en el siglo XXI hubo un aumento de la inversión pública en salud?’; b) ‘en el siglo XXI, ¿la forma de relación entre el poder estatal central y las entidades locales ha favorecido la reducción de las desigualdades territoriales?’; c) ‘¿los gestores aceptan las decisiones de las instituciones que posibilitan la participación de la sociedad civil?’; y d) ‘¿existe contratación por desempeño en el sistema de salud?’.

A su vez, las ‘políticas para superar las desigualdades’ se consideran como el resultado de acciones específicas para ‘temas de género, sexualidades, etnia e inmigración’; ‘fomentar la participación social’; y ‘prevención de gastos de salud catastróficos’, investigados a partir de las siguientes preguntas: a) ‘¿existen políticas de salud que aborden específicamente los temas de género o sexualidad?’; b) ‘¿la legislación penal permite el aborto?’; c) ‘¿existen políticas de salud que aborden específicamente las cuestiones transgénero?’; d) ‘¿el sistema de salud realiza cirugía de transexualización?’; e) ‘¿existen políticas de salud que aborden específicamente las cuestiones étnicas?’; f) ‘¿las y los inmigrantes tienen acceso a los servicios de salud pública?’; g) ‘¿existen instituciones en el sistema de salud enfocadas específicamente en temas de inmigración?’; h) ‘¿Está institucionalizada la participación de la sociedad?’; i) ‘¿en el siglo XXI han aumentado proporcionalmente los gastos catastróficos en salud?’.

En cada uno de los países investigados, estas preguntas fueron discutidas y respondidas por un equipo de expertos locales, vinculados a una universidad o institución científica: en Argentina, Universidad ISALUD; en Brasil, ENSP-FIOCRUZ. Las respuestas fueron parametrizadas y tipificadas en cuatro trayectorias posibles para los sistemas de salud: a) ‘debilitamiento’: las respuestas a las preguntas de ambos ejes tienen mayoritariamente contenido negativo, clasificado como ‘desfavorable’; b) ‘en competencia’: ‘ambiente’ favorable y ‘políticas’ desfavorables, lo que revela que el sistema tiene recursos, pero que aún están sujetos a disputa; c) ‘fortalecimiento’: ‘ambiente’ y ‘políticas’ favorables; y d) ‘inercia’: ‘ambiente’ desfavorable y ‘políticas’ favorables.

Una vez tipificadas las trayectorias, es necesario analizar la relación entre el tipo y los resultados en salud. Para ello, se seleccionaron cuatro indicadores clásicos de la base de datos del Banco Mundial: Esperanza de vida al nacer (EVN); Tasa de Mortalidad Infantil (TMI); Tasa de Mortalidad Materna (TMM); y Gasto de bolsillo (GB). A continuación, se presentan los resultados de la aplicación del modelo. Antes, vale la pena mencionar que: a) las preguntas respondidas por los expertos locales se refieren a los temas de la investigación original: políticas de equidad, participación social y descentralización; b) el modelo analítico explica las opciones y los valores sociales adoptados por los investigadores y, por tanto, sus contextos y límites; y c) todos los ítems en el modelo analítico recibieron pesos iguales porque, para los propósitos del estudio, todos tienen la misma relevancia.

Análisis de las trayectorias de los sistemas de salud

El análisis comienza con la relación entre los resultados de 2016 y los verificados en 2001: ‘mejor’, ‘igual’ o ‘peor’. No basta, sin embargo, con analizar y comparar el desempeño de cada sistema en relación con su pasado, sobre todo porque se esperaba que los sistemas con peores resultados en 2001 hubieran mejorado en 2016. Los resultados de los sistemas luego se comparan entre sí y con un punto de referencia: la OCDE. Esta elección se debe al hecho de que los resultados de sus países –expresados ​​sobre la base del Banco Mundial como ‘promedio de la OCDE’– fueron muy buenos en 2001 y mejoraron en 2016.

El Gráfico 1 y la Tabla 1 resumen los principales resultados obtenidos al aplicar el modelo analítico. Como una forma de contextualización, se presentan datos de los países encuestados, pero los análisis se centran en Argentina y Brasil. En el Gráfico 1 se puede observar que Argentina y Brasil se encuentran en el Cuadrante 3 (Q3), lo que corresponde a una trayectoria de ‘fortalecimiento’: a lo largo de los 16 años estudiados y con base en los indicadores utilizados en el modelo, el entorno político-económico de ambos países fue favorable a la mejora de los sistemas de salud, los cuales mostraron una porosidad equitativa e implementaron –o mejoraron– políticas de superación a las desigualdades, ampliando la protección social.

Gráfico 1: trayectoria de los sistemas nacionales de salud de países seleccionados según el ‘entorno político-económico’ y las ‘políticas de superación de las desigualdades’, 2001-2016

Fuente: Elaboración propia con base en la investigación “Sistemas Nacionales de Salud en Perspectiva Comparada: estudios sobre gestión local, regional y participativa”.

En la Tabla 1 se puede ver que, a lo largo de esta trayectoria de ‘fortalecimiento’, Argentina y Brasil tuvieron una reducción en la TMI y la TMM y un aumento en la EVN. Se diferencian únicamente en el GB, en el que Argentina tiene un pequeño aumento, mientras que Brasil promueve una reducción. Tales escenarios indican expansión de la protección social y reducción de las desigualdades.

Tabla 1: Esperanza de Vida al Nacer (EVN), Tasa de Mortalidad Infantil (TMI), Tasa de Mortalidad Materna (TMM) y Gasto de bolsillo (GB) en países seleccionados y ‘promedio de la OCDE’: 2001-2016

Fuente: Elaboración propia con base en la investigación “Sistemas Nacionales de Salud en Perspectiva Comparada: estudios sobre gestión local, regional y participativa”.

Por otro lado, se puede ver, a través de la Tabla 1, que la TMI, la TMM y la EVN alcanzados en 2016 por los dos países son inferiores a los que los países europeos estudiados y el promedio de la OCDE ya tenían en 2001.[3] Como tales indicadores en los países europeos estudiados y el promedio de la OCDE también mejoraron entre 2001 y 2016, hubo una ampliación de la brecha verificada en 2001. Si se esperaba que los países que tenían mal desempeño en 2001 no mejoraran hasta el punto de superar a los demás en 2016, también se esperaba que hubiera alguna reducción de la diferencia entre ellos, ya que los que ya lo estaban haciendo muy bien en 2001 tendrían menos ‘espacio’ para mejorar aún más. Pero eso no es lo que sucede: las brechas, que ya eran grandes en 2001, ¡aumentan en 2016!

El mal desempeño en 2001 de los indicadores adoptados por la investigación refleja el daño a la protección social causado por las políticas neoliberales de ajuste fiscal y reducción del rol del Estado adoptadas en la década de 1990 en Argentina y Brasil. Ante ello, en el comienzo del siglo XXI las políticas de aumento de la inversión en los sistemas públicos de salud fueron hegemónicas –gobiernos peronistas y del PT– y demostraron ser potentes para mejorar el desempeño de los sistemas de salud en relación con su pasado reciente, pero no alcanzaron a aproximarlos al desempeño de los sistemas de los países europeos y de la OCDE. Esto indica que la desigualdad provocada por las políticas neoliberales es tan dañina para una sociedad que puede determinar que las condiciones de vida luego sean continuamente inferiores a las de sociedades que desarrollan políticas de protección y bienestar social con mayor constancia.

Entre 2015 y 2016 Argentina y Brasil experimentaron cambios en la hegemonía de sus sistemas políticos. Sus nuevos líderes –electos, en Argentina; por golpe institucional, en Brasil– restringieron los recursos de los sistemas de salud, discontinuaron programas y políticas de salud –en Argentina, incluso rebajaron el rango del Ministerio de Salud– y atacaron valores y prácticas identitarias. Avanzar en el análisis aquí iniciado para este período, evaluando los riesgos de ruptura de la trayectoria de los sistemas de salud de ambos países, y de los cambios más profundos[4] en el tipo original de los sistemas de salud –en detrimento del sistema público y universal y a favor del sector privado– es el objetivo del tercer y último artículo de la serie.

[1] Investigación desarrollada por un equipo del Departamento de Ciencias Sociales de la Escuela Nacional de Salud Pública, Fundación Oswaldo Cruz (DCS/ENSP/FIOCRUZ), Brasil, en diez países. La Universidad Isalud fue la encargada de aplicar la investigación en Argentina. De esta alianza surgió el PIAPS (Programa de Investigación en Políticas de Salud), coordinado por los autores del artículo.

[2] El texto completo del modelo analítico está en: www.arca.fiocruz.br/handle/icict/53377.

[3] En GB hay una ligera diferencia en esta dinámica, pero solo en relación a Portugal e Irlanda.

[4] Conviene recordar que los ‘tiempos políticos’ se desfasaron en 2019, con el triunfo electoral del peronismo en Argentina.