Bajo el lema “Brasil está de vuelta”, el presidente Lula ha promovido una geopolítica de construcción y reconstrucción de puentes y alianzas, reanudando y priorizando la integración regional.[1] En ese sentido, recién asumido retomó su participación en la CELAC, realizó varias misiones diplomáticas y en mayo de 2023 convocó a los presidentes de América del Sur. En ese encuentro, afirmó: “Somos una entidad humana, histórica, cultural, económica y comercial, con necesidades y esperanzas comunes”. Las palabras de Lula tuvieron un retorno implícito a la Unión de Naciones Sudamericanas. Sin embargo, muchos de los países de la región denunciaron el tratado, por lo que el regreso a este bloque implicaría que los parlamentos revisarían nuevamente esta adhesión, en un contexto en el que muchos de los presidentes no cuentan con el apoyo de los poderes legislativos.
Buscando avanzar en la integración sudamericana, algunos temas han jugado un papel importante, como es el caso de la salud, en sentido amplio, considerando sus determinantes sociales y ambientales, así como la pandemia que marcó la necesidad de avanzar en la agenda de la “soberanía sanitaria”. El concepto de “soberanía en salud” significa que los Estados sudamericanos tengan poder soberano para proteger y brindar servicios de salud a sus poblaciones, garantizando el derecho a la salud.
Se pueden identificar tres elementos importantes de la soberanía sanitaria. El primero trata de fortalecer la capacidad del Estado en salud, impulsando políticas tanto en el sector como en el extrasectorial, con políticas de combate a la pobreza, inseguridad alimentaria y otros ámbitos que tienen un impacto directo, como el social y ambiental.
El segundo busca resaltar la idea de la salud reconocida como un derecho: todos los países sudamericanos han reconocido el derecho a la salud en sus constituciones. Sin embargo, existe dificultad en el ejercicio efectivo de este derecho por parte de grupos vulnerables, tales como poblaciones indígenas,[2] afro-descendientes, migrantes, minorías sexuales, entre otros. De la misma manera que se debe garantizar el derecho a la salud a todos estos grupos vulnerables, esto debe hacerse dentro de los países y en sus zonas remotas o más frágiles, como las zonas fronterizas y las de difícil acceso.
En tercer lugar está la provisión de salud por parte del Estado. Esto plantea un desafío para los sistemas de salud en términos de la respuesta social y organizada de los países para producir y ofrecer salud. Sin duda, la pandemia de COVID-19 ha puesto de relieve más que nunca la necesidad de innovar en la forma de producir salud, implementando la estrategia de Atención Primaria de Salud y abordando los determinantes sociales y ambientales de la salud.
Los países sudamericanos tenemos el desafío de avanzar en la soberanía sanitaria de la región, promoviendo modelos de financiamiento adecuados para nuestros sistemas de salud, considerando la lección aprendida de una pandemia que encontró a muchos países frágiles y desfinanciados. El fortalecimiento de la inteligencia epidemiológica es otra de las lecciones aprendidas que deja la pandemia, planteando la necesidad de modelos más predictivos e incorporando una visión más amplia –como “Una salud”, integrando la interfaz de la vigilancia de la salud humana, el medio ambiente y la salud animal.
Es fundamental desarrollar y fortalecer la fuerza laboral de salud, implementando una estrategia de “Escuela de Gobierno”, con el fin de formar a las personas necesarias para la gobernanza en salud, a partir de las características y las particularidades de los sistemas y los servicios de salud y de salud pública en el contexto nacional de cada uno de los Estados.
Finalmente, el área más citada en el debate sobre la soberanía sanitaria es la vinculada a la investigación, el desarrollo y la producción de insumos estratégicos para la salud, tales como medicamentos, vacunas e insumos de diagnóstico, entre otros. La pandemia priorizó y puso en agenda la necesidad de avanzar en el fortalecimiento del complejo productivo e industrial de salud para poder tener autonomía ante futuros episodios con potencial pandémico, así como la oportunidad que genera este sector en el aprovechamiento de la fuerza laboral y la articulación de cadenas productivas y de suministro en la región. La integración de los países sudamericanos en salud debe estar guiada por la idea de superar la dependencia del sector salud de insumos estratégicos extranjeros.
La soberanía sanitaria sudamericana integrará las experiencias y los conocimientos de los países sudamericanos en el campo de la salud, cooperando y resolviendo problemas de salud que trascienden las fronteras –salud global o regional– aunando esfuerzos en torno a desafíos comunes y a través de la cooperación. La construcción de una soberanía sanitaria puede servir a los países sudamericanos como “eje para redefinir la política de salud y construir nuevas capacidades de negociación en el marco de una alternativa de salud internacional” (Mario Rovere).
Avanzar en una agenda de salud sudamericana implica avanzar en una “agenda de integración pragmática” que resuelva los problemas concretos de las personas. Con el objetivo de avanzar en esa dirección, el gobierno de Brasil impulsó la realización de una reunión de ministros y ministras de América del Sur, en el marco de la Sesión de Alto Nivel sobre Tuberculosis que tendrá lugar en la Asamblea General de las Naciones Unidas en Nueva York, el 22 de septiembre de 2023. Sin duda, una reunión de ministros y ministras de Salud en esta línea implicará una reflexión sobre los avances del Objetivo de Desarrollo Sustentable 3: Salud y Bienestar y la necesidad de una estrategia regional que redoble esfuerzos para afrontar el desafío de “no dejar a nadie atrás”. Aunque solo el ODS 3 se refiere a “salud y bienestar”, los 17 ODS son importantes determinantes sociales y ambientales de la salud.
En la Agenda de la Reunión de Ministros y Ministras se propone realizar una “Revisión de la Cooperación Pasada en América del Sur” y dentro de eso es importante el desempeño que tuvo UNASUR en la diplomacia sanitaria, consensuando posiciones y actuando en bloque en importantes estrategias globales: “Salud Pública, Innovación y Propiedad Intelectual”, “Sesión de Alto Nivel de la AGNU sobre Enfermedades No Transmisibles”, “Productos médicos de calidad inferior, espurios, mal etiquetados, falsificados o imitados”, entre muchas otras.
Sin duda, la experiencia del Instituto Sud Americano de Gobierno en Salud (ISAGS)[3] ha constituido un importante bien público regional que ha permitido la capacitación de personal de diferentes áreas de gobierno en salud, así como también ha contribuido a la producción de conocimiento para la formulación de políticas y la toma de decisiones. Si bien actualmente no contamos con un paraguas institucional como UNASUR, el ISAGS podría recrearse con otras disposiciones organizativas. Se podría promover un instituto, sin necesidad de que necesariamente esté dentro del ámbito de UNASUR. Sin duda, un factor clave de éxito será el financiamiento de una institución de estas características, en momentos en que muchos países avanzan con agendas de austeridad fiscal.
La gobernanza de la Agenda de Cooperación en Salud de América del Sur es un tema clave. Como se mencionó, la falta de un marco de gobernanza sectorial ha sido un aspecto que ha obstaculizado una agenda de cooperación en salud en la CELAC. En este sentido, sería muy importante definir reglas de juego de funcionamiento, regularidad en las reuniones y claridad en los procesos de toma de decisiones que permitan el intercambio de experiencias e información sobre los desafíos comunes de salud de los países del mundo y la región. En el contexto actual de globalización de un modelo de producción y consumo que impacta en la salud, es necesario mancomunar esfuerzos y desplegar la diplomacia de la salud. La integración regional permite un ámbito de importantes oportunidades para desplegar la cooperación y el enfrentamiento de problemas de salud que van mas allá de las fronteras.
Sebastián Tobar es asesor e investigador (CRIS/FIOCRUZ), sociólogo (UBA), magister en Ciencias (ENSP/FIOCRUZ) y doctorado en Salud Pública (ENSP/FIOCRUZ). Paulo Marchiori Buss es coordinador del Centro de Relaciones Internacionales en Salud (CRIS/FIOCRUZ), médico (UFSM), magíster en Medicina Social (UERJ), doctor en Ciencias (FSP/USP) y miembro titular de la Academia Nacional de Medicina de Brasil.
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[1] Una versión parcial de este artículo será publicada en portugués en los Cuadernos de Salud Global y Diplomacia de la Salud, número 15, Río de Janeiro, 2 de septiembre de 2023.
[2] Brasil ya dio un paso importante en la gobernanza de la salud global promoviendo una resolución sobre la Salud de los Pueblos Indígenas en la Asamblea Mundial de la Salud.
[3] El ISAGS fue creado en julio de 2011 con el objetivo de promover el intercambio, la reflexión crítica, la gestión del conocimiento y la generación de innovaciones en el campo de la política y la gobernanza en salud, colocando a disposición de los ministerios de Salud de América del Sur las mejores prácticas y evidencias disponibles, de manera de calificar la gestión. Así, se promueve el desarrollo del liderazgo en sistemas, servicios, organizaciones y programas de salud, así como el apoyo técnico a las instituciones gubernamentales del sector salud. Con el desmantelamiento de la UNASUR, el ISAGS dejó de funcionar. Ver “A Saúde nos Processos de Integracao de America Latina e do Caribe” en Diplomacia de la Salud y Salud Global: Perspectivas Latino Americanas, FIOCRUZ, 2017.
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