Abordaje territorial: aportes para pensar la agenda de salud

La pandemia hizo crujir los modos de intervención del Estado en salud exigiendo el despliegue de acciones múltiples y coordinadas frente a un problema complejo y dinámico. En un plano más general, reavivó los debates en torno a la fragmentación que caracteriza –además de su pretensión de universalidad– a nuestro sistema sanitario.

Los problemas que –a nivel macroinstitucional y del financiamiento– encierra la fragmentación se expresan en tres desigualdades –más o menos conocidas por todes y padecidas por sectores cada vez más vastos de nuestra población: la atención que reciben las personas y las familias depende del tipo de trabajo que tienen, del nivel de renta de que disponen y del lugar en el que viven. Las dos primeras figuran en las agendas de reforma –siendo la “cobertura financiera” su preocupación principal–, mientras que la desigualdad territorial –y sus consecuencias en materia de segregación– termina quedando opacada en esos debates y su abordaje discurre por la trastienda de la gestión de las políticas, quedando, casi siempre, en las “mochilas” de sus actores.

El territorio contribuye de muy diferentes maneras en la construcción de la desigualdad en salud. Es indiscutido el papel determinante que tienen las condiciones socioambientales en el “estado de salud” de familias y comunidades, pero menos visibles son las asimetrías existentes entre jurisdicciones en la dotación de recursos –financieros, infraestructura, conectividad, equipos profesionales y no profesionales, lo que clásicamente se denomina “estructura”– y en los circuitos de exclusión que reproducen servicios de salud mal dotados, de baja calidad, con escasa cobertura y poco adecuados a las necesidades de la población. Estos factores hacen diferencia en relación a un problema central de nuestro sistema: el acceso a los servicios.

Con el propósito de introducir los problemas de los territorios segregados al debate macroestructural, esta perspectiva pone en el centro de la atención a las políticas que llevan adelante los distintos niveles de gobierno e invita a recuperar el protagonismo de sus actores a partir de cuatro preguntas que deja abiertas la pandemia.

 

¿Cómo entender al territorio en contextos de segregación?

En el contexto de la pandemia, las desigualdades espaciales y habitacionales y las debilidades de arrastre de los servicios de salud de algunos territorios pusieron contra las cuerdas a las intervenciones del Estado. Los denominados “barrios populares” fueron el lugar donde, sin excepción, se concentran los déficits que hicieron crujir la consigna “QuedateEnCasa”. Su definición deriva del Registro Nacional de Barrios Populares (ReNaBaP) realizado a fines del año 2016 que reúne información sobre villas y asentamientos de todo el país. Contar con ese relevamiento resultó de suma utilidad para organizar rápidamente acciones orientadas a la búsqueda activa de casos en el territorio. Así se tendió a igualar “abordaje territorial” con “barrios populares”, y vivir en ellos se convirtió en un atributo diferencial en la definición de “caso sospechoso” para ser derivado a testeo.

Sin embargo, el despliegue de acciones sostenidas en el territorio necesita partir de una perspectiva más amplia. En las conurbaciones de las grandes ciudades y también de las ciudades intermedias, los barrios populares desbordan las fronteras de los registros del ReNaBaP, y no solo porque con posterioridad a la fecha del relevamiento se produjeron nuevos asentamientos. Los déficits en el acceso al agua dentro de la vivienda, la provisión de energía eléctrica y gas natural, el acceso a la red cloacal, y el acceso al transporte y las condiciones de hacinamiento, alcanzan en muchas localidades del país a poblaciones más amplias y dispersas, configurando otras formas de segregación que conviven con las figuras clásicas de villas y asentamientos que bien registra este Registro.

El acceso a los servicios de salud es sin dudas un problema en los denominados “barrios populares”, pero afecta también a poblaciones más amplias en territorios objeto de segregación. Esta heterogeneidad de las periferias interpeló a las intervenciones estatales diseñadas en relación al manejo de la pandemia del COVID-19 y debe ser considerada al momento de plantear estrategias de abordaje territorial, saliendo de la emergencia o encarando la que se viene, la de la pospandemia.

 

¿Por qué insistir en la jerarquización del primer nivel de atención?

El primer nivel de atención son los centros de atención primaria (CAPS), centros de salud o “salitas”, como suelen llamarse en los barrios. Su carácter de “puerta de entrada” al sistema es indiscutido. Sin embargo, más allá de los esfuerzos realizados desde algunas iniciativas para su fortalecimiento, su realidad está lejos de ocupar aquel lugar jerarquizado que le asigna la teoría. Se trata de una red que presenta fuertes asimetrías en infraestructura, conectividad, cantidad y estado del equipamiento existente y en la dotación de equipos profesionales y no profesionales. Es dispar también la manera en que cada provincia o municipio organizan su gestión y una parte de sus trabajadores y trabajadoras padece altos niveles de precarización. Estos problemas se profundizaron a partir de 2015, cuando se discontinuó y redujo la distribución de insumos críticos de los programas nacionales y provinciales: medicamentos, vacunas, tratamientos para patologías específicas.

Como contracara de estos problemas, se destacan dos fortalezas: su cobertura –dependen de provincias y municipios algo menos de 9.000 establecimientos sin internación que tienen presencia en todo el territorio nacional– y su dinamismo, tanto por el volumen de las consultas que realizan, como por las respuestas que son capaces de organizar en territorios heterogéneos y segregados.

Con las asimetrías aludidas, estos establecimientos cuentan con equipos de profesionales y no profesionales que sostienen estrategias que buscan ser adecuadas y pertinentes a las necesidades de familias y comunidades que viven en la periferia: allí donde el Estado es el único prestador de proximidad, incluso para aquella parte de la población que dispone de algún seguro –obra social, PAMI e, incluso, seguro privado.

Con estos claroscuros, el primer nivel de atención ingresó a la emergencia del COVID-19 y, como sucedió en otros países, tuvo poca visibilidad. La expansión de la estructura hospitalaria –particularmente en lo relativo a los recursos de alta complejidad– ocupó un lugar privilegiado en la agenda y, en la práctica, el primer nivel de atención quedó bastante desdibujado en la estrategia sanitaria.

El avance en el plan de vacunación abre un escenario en el que es necesario abordar estos problemas estructurales para fortalecer efectivamente la capacidad de los CAPS para asegurar el acceso, la continuidad y la integralidad de la atención en territorios de proximidad, además de hacer educación sanitaria y vigilancia epidemiológica en el control de posibles nuevos brotes.

Los centros de salud y salitas cumplen un papel importante y deben ser considerados como actores irremplazables en el diseño de una estrategia sanitaria que tenga por foco de atención a los barrios de la periferia de áreas metropolitanas y ciudades intermedias. Son parte del –verdadero– “Estado en el barrio”, independientemente de cuál sea su jurisdicción; son organizaciones “porosas”, espacios de interfaz con la población y con las organizaciones del barrio a través de las múltiples pertenencias de sus profesionales, administrativos, administrativas, técnicas y técnicos.

Los equipos del primer nivel de atención son actores de los territorios de proximidad en la periferia, tienen el conocimiento, la llegada, la trayectoria y la capacidad para sostener acciones en el tiempo, atributos centrales para desarrollar un buen trabajo en el territorio. Desde la política nacional y las provinciales, los centros de salud y salitas deben ser vistos como “activos” en una construcción multiescalar que supone reconocer a los distintos niveles de gobierno que operan en un mismo territorio, y muy especialmente en aquellos que son objeto de segregación. Frente a este desafío es necesario movilizar herramientas de planificación más sofisticadas que comprometan acciones de los distintos niveles de gobierno. Aún con las dificultades que conlleva mejorar y robustecer una trama dispersa y fragmentada institucionalmente, dadas sus múltiples dependencias, es un desafío urgente y una línea de trabajo insoslayable en un proceso de reforma que apunte hacia una mayor integración.

 

¿Cuál es el papel de las organizaciones sociales?

La duración de la pandemia y las consecuencias que tuvo en la vida de las familias en los barrios puso también en evidencia la jerarquía que tienen las organizaciones sociales y sus referentes desde los comedores, merenderos y centros comunitarios, como agentes clave en el armado de un sistema de apoyo o soporte a las personas y familias en situación de vulnerabilidad y, también, a la protección de la población en situación de riesgo. A medida que avanzaba la circulación del virus en los territorios, los referentes de las organizaciones se enfrentaron a situaciones complejas para las que necesitaron conocimientos técnicos y saberes específicamente sanitarios. Entre otras, se destacan la derivación y cuidados de personas con síntomas o personas aisladas a la espera de resultados; el abordaje y contención de personas aisladas como contacto estrecho que conviven con población en situación de riesgo; y, también, atender al cuidado de los propios referentes barriales frente a la posibilidad de infección. Formaron parte –también– de la “primera línea” frente a los problemas y daños que iba dejando la pandemia.

Las experiencias y aprendizajes en salud comunitaria muestran el potencial que tienen –junto a los equipos del primer nivel de atención– los y las referentes de las organizaciones sociales para transmitir medidas de prevención, traducir su importancia al contexto particular de cada barrio y acompañar a vecinos y vecinas en el cuidado de la salud. La jerarquía que adquirieron promotores y agentes comunitarios en salud en los momentos más críticos de la pandemia obliga a revisar y fortalecer su lugar en la estrategia sanitaria.

En territorios segregados, las organizaciones sociales son un eslabón indispensable entre los servicios del primer nivel y la población. Su capacidad de agencia está ubicada en una “tensión” entre las demandas de la población y la respuesta estatal. Parece necesario y urgente definir más claramente su lugar, fortalecer y hacer más homogénea su formación en los aspectos sanitarios e ir avanzando en su institucionalización. Sostener –sin buscar resolver– esa tensión supone también apelar a más sofisticadas capacidades políticas para gestionar la salud en estos territorios.

 

Si hablamos de territorios de proximidad, ¿por qué es importante lo que hacen la nación y las provincias?

Esta pandemia mostró que las estrategias territoriales necesitaron ser múltiples, estar bien coordinadas, desplegarse en distintos planos, ser oportunas y tener cobertura suficiente. Muchos gobiernos locales pusieron de manifiesto un enorme potencial para vertebrar experiencias valiosas en el territorio. Sistematizar y rescatar sus contribuciones y aprendizajes para el conjunto es una tarea aún pendiente: los equipos municipales tienen mucho para aportar al debate más general.

Desde los niveles centrales, la pregunta parece ser de qué modo es posible promover, incentivar y fortalecer el desarrollo de intervenciones que sean adecuadas para cada territorio, sostenidas y sostenibles, y cómo proceder también cuando los gobiernos locales no responden o tienen dificultades para hacerlo.

Como resultado de los enormes esfuerzos realizados, la pandemia deja en el nivel central –nacional y provincial– una estructura sanitaria mucho más robusta en internación, diagnóstico y complejidad. La adopción de un enfoque territorial debería considerar este avance diferencial como un activo para el desarrollo de estrategias locales que, retomando la perspectiva de las redes e involucrando activamente a los municipios, mire “hacia abajo”, apueste a fortalecer al primer nivel de atención y lo enlace con el trabajo de las organizaciones sociales.

Share this content:

Deja una respuesta