Colombia es uno de los países frecuentemente citados por haber adoptado una reforma en la que el mercado ocupa un papel muy importante en su sistema de salud. El modelo de pluralismo estructurado,[1] caracterizado por la separación de las funciones de financiamiento, aseguramiento y prestación de servicios –a cargo respectivamente del Estado, de los organismos de intermediación financiera (aseguradores) y de diversos proveedores– creó diferentes esquemas: Régimen de Contribución Obligatoria para trabajadores y trabajadoras formales y población con capacidad contributiva; y Régimen Subsidiado enfocado a los hogares pobres, con desigualdades en sus planes de beneficios y valores per cápita.
La reciente victoria de Gustavo Petro en el segundo turno de las elecciones del 19 de junio abre una ventana de oportunidades para un cambio en las políticas, inclusive en el sector salud. En este artículo hacemos una breve introducción al sistema de salud colombiano, y seguidamente presentamos y analizamos la propuesta del programa de salud del candidato electo.
El sistema de salud colombiano
A pesar de que la salud ya era considerada como un derecho fundamental y un servicio público por la Constitución de 1991, la Ley 100 incorporó una nueva lógica de negocios a los servicios de salud, perdiendo su carácter social. El sistema de salud colombiano está compuesto por un gran sector de seguridad social financiado con recursos públicos y el sector privado. Su eje central es el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). La adhesión al sistema es obligatoria y se realiza a través de diferentes tipos de prestadores de servicios de salud, instituciones de naturaleza público o privada que prestan servicios de carácter ambulatorio y hospitalario, y profesionales independientes, entre otros. Los prestadores de salud operan en un escenario de mercado regulado, cumpliendo normas de habilitación establecidas por el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, y ofertan sus servicios a cualquiera de los pagadores del sistema. Las entidades promotoras de salud (EPS), públicas o privadas, reciben aportes y, a través de las prestadoras de servicios (IPS), ofrecen el Plan Obligatorio de Salud (POS) o POS-S para los afiliados al Régimen Subsidiado (RS). El sector exclusivamente privado es utilizado por la clase alta y un sector de ingresos medios de la población, por falta de cobertura o en busca de mejores condiciones a las que ofrece el SGSSS.
Habiendo transcurrido largo tiempo desde la institución del SGSSS de Colombia surgen cuestionamientos acerca de si el mismo está logrando la oportunidad del “derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud”. Algunas críticas realizadas al mismo han sido:
- la persistencia de barreras en el acceso a los servicios del plan de beneficios, que obligan al uso de tutelas;
- serios problemas de calidad y oportunidad;
- inequidades acumuladas entre regiones, entre la población rural y urbana, y entre etnias;
- precariedad laboral en el sistema de salud;
- concentración del talento humano en las ciudades;
- deterioro de la salud pública y el ambiente;
- falta de poder de rectoría de la autoridad sanitaria en todo el territorio nacional;
- enormes deudas entre actores del sistema;
- y montos exorbitantes pagados sin mayor discusión a la industria farmacéutica con recursos públicos.
El Plan Nacional de Desarrollo (PND) 2018-2022 “Pacto por Colombia” realiza un diagnóstico de los aspectos positivos de su sistema de salud, señalando la cobertura del aseguramiento de cerca del 95 %; la amplitud del plan de beneficios para los dos regímenes; el bajo gasto de bolsillo comparado con países vecinos; y la contribución del sector a la reducción de la pobreza extrema, con lo que se estaría logrando el objetivo de “proteger financieramente a las personas y familias” de los enormes gastos de la atención en salud. Al mismo tiempo, el gobierno reconoce que existen problemas “acumulados” y “emergentes” que pretende solucionar con su propuesta presentada recientemente en el proyecto de ley del PND.
Ligia Giovanella y Cristiani Vieira Machado señalan que los “resultados de la reforma colombiana fueron el aumento del gasto público y la cobertura de salud, aunque desigual entre regímenes. Hubo una expansión del sector privado en seguros y prestación de servicios, acentuando la segmentación y generando problemas como denegación de servicios, altos gastos administrativos, foco en la generación de ganancias y corrupción. Los cambios incrementales de 2004 a 2015, fruto de la movilización social y la acción del Poder Judicial, no fueron suficientes para superar las fallas del modelo. Frente al poder de los agentes privados, la dinámica del mercado continuó, con persistentes distorsiones y desigualdades”.
Como instrumento para avanzar en la estrategia de atención primaria de salud, en 2016 se impulsó la Política de Atención Integral en Salud (PAIS), con el objetivo de focalizar la acción en salud en los niveles individual, familiar y colectivo, y no en las instituciones de crédito o aseguradoras. La formulación de la citada política y del Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS) representó un avance estratégico para el sistema en su compromiso de garantizar el acceso efectivo de la población a los servicios de salud. Es el componente operativo de PAIS. En el ámbito del MIAS, se promovió el abordaje de la salud y medicina familiar y comunitaria, con miras a mejorar las capacidades del talento humano.
Tanto la política como el modelo de atención integral en salud buscan mejorar la calidad, la sostenibilidad y la equidad en salud. Proponen un marco de actuaciones y prestaciones para la promoción de la salud, la prevención y el tratamiento de las enfermedades, la rehabilitación y la reinserción social en todas las etapas de la vida, lo más próximas posible a su vida cotidiana.
La desigualdad de ingresos en Colombia es la más alta entre los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) y la segunda más alta en la región de América Latina y el Caribe. Si se tiene en cuenta el coeficiente de Gini, el método más utilizado para medir la desigualdad de ingresos, en Colombia fue de 0,53 en 2019. La política impulsada a través de un modelo integral de atención en salud pretende mejorar la calidad, la sostenibilidad y la equidad en salud en un país muy pobre y con desigualdad estructural. Aunque Colombia tiene buenos indicadores de salud: por ejemplo, el sistema cuenta con 2,2 médicos por cada 1.000 habitantes y cuenta con unas 5.500 camas de cuidados intensivos. Sin embargo, en términos de acceso y calidad existen grandes desigualdades entre las distintas regiones del país y entre los usuarios, según el régimen de afiliación sea contributivo o subsidiado. Si bien la normativa establece que los de uno u otro régimen tienen acceso universal y equivalente –tanto a la prestación de los servicios de salud como a los medicamentos–, lo cierto es que, según la zona y el prestador del servicio, la calidad es muy diferente.
La pandemia llegó a Colombia en un escenario de gran inestabilidad política, con manifestaciones y protestas masivas en noviembre y diciembre de 2019, en un escenario de crecimiento a la baja y diferencias de criterio entre el gobierno central y los gobiernos locales en la respuesta al COVID-19. Además de los problemas que enfrentan los países de la región ante la pandemia para implementar diferentes políticas intersectoriales para garantizar los ingresos y proteger los sectores sociales y la economía, Colombia se enfrentó al problema de responder a la salud de ciertos grupos poblacionales, tales como migrantes, venezolanos, población indígena originaria y afrodescendientes que vivían en condiciones de precariedad y vulnerabilidad.
En este escenario del sistema de salud se dieron las elecciones para presidente de Colombia, que ha ganado en segunda vuelta el presidente Gustavo Petro. Como candidato, Petro presentó su Programa de Gobierno en su página web, que en salud se llama “Salud para la vida y no para la Empresa”.
Salud para la vida y no para los negocios
La propuesta comienza afirmando la salud como un derecho fundamental, pero continúa afirmando: “En nuestro gobierno garantizaremos el derecho fundamental a la salud a través de un sistema único, público, universal, preventivo y predictivo, participativo, descentralizado e intercultural, independiente de la capacidad de pago, la rentabilidad económica o la intermediación administrativa y financiera. Para ello, impulsaremos la reglamentación de la Ley Estatutaria 1.751 de 2015, en el marco de un gran pacto nacional por la salud y la vida”.
La propuesta de Petro no se limita al Sistema de Atención a la Salud, sino que eleva su abordaje de los determinantes de la salud, proponiendo: “Avanzaremos hacia un modelo de salud preventivo y predictivo que incida en los determinantes sociales, en el que todas las políticas garanticen los derechos a la alimentación, al agua, a la vivienda, al saneamiento básico, al medio ambiente sano, al trabajo digno y, en definitiva, a todos los medios que permitan una vida digna. Vida para todos”.
Buscando superar la segmentación, entendida como la coexistencia de varios subsistemas –responsables por garantizar y prestar asistencia a la salud de una población beneficiaria– con diferentes modalidades de financiamiento, afiliación y prestación en los diferentes estratos de la población, la propuesta postula: “El sistema de salud será público y universal, de modo que el acceso oportuno y de calidad a la prestación de servicios no dependerá de la capacidad de pago, por lo que se avanzará en un sistema único sin regímenes contributivos y subsidiados financiados por impuestos y contribuciones progresivos”.
Con el objetivo de postular herramientas concretas de política y gestión para el sistema de salud, propone: “Recuperación de la autoridad sanitaria: la dirección política y la gobernanza del sistema serán lideradas por un Consejo Nacional de Salud, con la participación de la academia, sindicatos, sociedades científicas y trabajadores de la salud, pacientes y comunidades urbanas y mujeres campesinas y afrodescendientes, negras, raizales, palenqueros, indígenas, gitanos y pueblos del sector privado, liderados por el Ministerio de la Salud y Protección Social. Este Consejo tendrá equivalentes en los entes territoriales liderados por las secretarias de salud, denominados Consejos Territoriales de Salud”.
Puede destacarse la preocupación con la equidad en salud y como forma de superar barreras de acceso a los diferentes grupos vulnerables.
Demostrando preocupación con el modelo de financiamiento del sistema, propone la creación de un Fondo Único de Salud “para la eficiencia y la transparencia: el funcionamiento del sistema se realizará a través de un Fondo Único de Salud (FUS) que retomará y ampliará las funciones y capacidades de la actual Administradora de Recursos de la Seguridad Social en Salud (ADRES) con el fin de unificar las fuentes de financiamiento y su recaudación, brindar apoyo administrativo, garantizar el pago de los servicios de salud bajo la dirección de los Consejos de Salud y en articulación con sistemas unificados de información, auditoría y control. Las FUS contarán con Unidades Descentralizadas manteniendo el blindaje y control de los recursos, los cuales fluirán exclusivamente en los territorios para pago de proveedores públicos y privados”.
Sin duda, analizar el modelo de financiamiento del sistema de salud colombiano es un factor clave de éxito para hacerlo sostenible, revisando la distribución y la asignación de recursos para modificar el desequilibrio a favor de las acciones puramente asistenciales y, dentro de estas, el segundo y el tercer nivel de atención en cada una de las unidades desconcentradas. Si bien la propuesta considera el modelo de financiamiento, la propuesta de Petro parte de la noción de salud como derecho. La propuesta es bastante diferente a las de reforma de la década de 1990, que priorizaban los aspectos económicos y de eficiencia sobre el derecho a la salud.
La propuesta pretende avanzar en otro aspecto fundamental de los sistemas de salud, como es la fragmentación de la atención y la continuidad de diferentes funciones para producir salud, como la promoción, la prevención, la atención, la rehabilitación y los cuidados paliativos. En este sentido, propone la creación y fortalecimiento de Redes Integradas e Integrales de Salud: “los Consejos Territoriales de Salud orientarán la formación de redes integrales e integradas de servicios de salud, con enfoque territorial en todo el país. Estas redes garantizarán el acceso a la atención integral de la población rural y urbana, cerca de sus hogares y lugares de estudio y trabajo. La red estará integrada por hospitales públicos fortalecidos desde el nivel primario hasta el de alta complejidad, financiados con cargo al presupuesto público y por proveedores privados contratados por el Estado a nivel nacional y territorial, garantizando una distribución equitativa en términos de cobertura, acceso y calidad, de acuerdo con las necesidades de la población”.
La incorporación del concepto propuesto de “territorios” es muy interesante. La idea de gestión territorial en salud se utiliza desde hace tiempo asociada a la implementación de respuestas múltiples y combinadas en un lugar determinado. El concepto de gestión territorial en salud está íntimamente relacionado con un enfoque poblacional, horizontal, descentralizado e integral. “El modelo de salud preventiva: La red de prestadores conformará equipos médicos interdisciplinarios que cubrirán activa y progresivamente todo el territorio nacional, comenzando por el área rural, como lo establece el Plan Nacional de Salud Rural, y los sectores más vulnerables de las ciudades. Los equipos médicos extramuros y los servicios intramuros con enfoque de atención primaria asociados a la red pública y con la participación de proveedores privados disponibles en cada uno de los territorios llegarán al hogar, jardines de infancia, escuelas y facultades, lugares de trabajo, medio ambiente y espacio público de las personas y familias afectadas, garantizando acciones preventivas, predictivas, curativas y de rehabilitación, individuales y colectivas, que resuelvan la mayor parte de los problemas de salud del respectivo territorio, con el apoyo de las tecnologías de la información y la comunicación (telesalud-telemedicina). (…) El modelo preventivo trabajará con la afiliación de la población para que la red integral e integrada garantice la atención y resultados en salud a grupos poblacionales cuyo tamaño variará según espacios urbanos o rurales, niveles de dispersión, características socioculturales y epidemiológicas. Se garantizará la derivación a las personas que requieran atención de mediana y alta complejidad a los hospitales públicos y servicios privados a nivel departamental, regional y nacional, garantizando el principio de libre elección”.
Adoptar un sistema basado en la construcción de redes significa un modelo de atención que organiza los servicios para que brinden una atención continua y progresiva a los pacientes. La creación de redes requiere servicios para identificar, reconocer y cooperar entre sí. Esto implica estándares y procesos definidos, intercambio de información y coordinación. Pero, sobre todo, el funcionamiento de la red se traduce en la definición de circuitos precisos para la circulación de los pacientes. En este sentido, la propuesta de una “historia clínica electrónica unificada” parece muy adecuada. “El sistema de salud finalmente contará con un único sistema de información interoperable que apoye la toma de decisiones, la misión y las operaciones administrativas y asegure la transparencia y el seguimiento de las operaciones en tiempo real. Esto incluye la implementación de la historia clínica electrónica unificada”, que parece muy apropiada para un sistema segmentado como el colombiano. Tiene como objetivo la continuidad de la atención, lo que implica que los diferentes actores del sistema “giren” alrededor del paciente, es decir, independientemente de quién sea el actor contactado por el paciente –profesionales, subespecialistas, imagenólogos, estudios, hospitalizaciones, custodias, etcétera– todos deben poder acceder a la información relevante del paciente y, al mismo tiempo, la obligación de informar de sus hallazgos para mantener este derecho en futuros contactos.
La propuesta de Petro reconoce la diversidad cultural de Colombia. La población indígena de Colombia según el censo de 2018 era de 1.905.617 personas, lo que representaba el 4,5% de la población nacional. En este sentido, propone: “Hacia la salud intercultural: apoyaremos la implementación del Sistema Indígena de Salud Propio e Intercultural (SISPI), revitalizaremos los sistemas de salud propios e interculturales de los pueblos campesinos, afrodescendientes, negros, raizales y palenqueros y garantizaremos el ejercicio y fortalecimiento de las medicinas populares, alternativas y complementarias en un proceso de articulación con el sistema de salud”. Reconocer el derecho a la salud de estas poblaciones indígenas no solo implica superar las barreras de acceso a los sistemas de salud, sino también rescatar sus costumbres y percepciones de lo que es la salud dentro de sus universos y concepciones simbólicas y culturales, muchas veces más cercanas a percepciones holísticas centradas en el ser-salud y no en la enfermedad.
“Dignidad para los trabajadores de la salud: garantizaremos trabajo digno, seguro y digno para todos los trabajadores de la salud, abandonando la intermediación laboral y la vulneración de derechos a través de un Estatuto de Trabajo en Salud que garantice empleo estable, primacía de la realidad sobre la formalidad, justa remuneración, promoción, formación y protección de la salud en el trabajo en un marco de comprensión de las particularidades y necesidades específicas del sector. (…) Mujer y salud: el nuevo sistema de salud reconocerá el rol fundamental de la mujer en el sector, garantizando su participación y reconocimiento, para lo cual se articulará con el Sistema Nacional de Atención, en el cual se promoverá el empoderamiento social y económico, la redistribución y reducción del trabajo, así como la garantía de la salud plena y de una vida libre de violencia. (…) Salud en el Trabajo: El sistema de salud incorporará la protección de la salud en el trabajo a toda la población trabajadora del país, ampliando la cobertura del sistema general de riesgos laborales a todos los sectores de la economía popular y la atención con cargo a recursos del Estado”. No es solo una visión para cambiar el sistema de salud colombiano, sino que también representa una visión ética e integral para el desarrollo, identificando el rol de los trabajadores y las mujeres en la sociedad colombiana.
De gran importancia es el énfasis en la importancia de la ciencia y la tecnología en salud y la necesidad de desarrollar el complejo productivo e industrial en salud. En este sentido, proponen: “Un sistema intensivo en conocimiento: revitalicemos la investigación científica y el desarrollo tecnológico en salud. Esto permitirá acceder a los mejores tratamientos y dispositivos de salud disponibles y recuperar la autonomía del país y el liderazgo regional, incluyendo la producción de vacunas y otros biológicos. Se garantizará el acceso a medicamentos esenciales con oportunidad, calidad y pertinencia, fortaleciendo la regulación de precios, impulsando la reindustrialización del sector farmacéutico nacional y promoviendo una agenda internacional para implementar flexibilizaciones sobre los derechos de propiedad intelectual de medicamentos y tecnologías de interés para la salud”.
La propuesta reconoce que promover un cambio de este tipo implica la articulación con diferentes actores parlamentarios. En este sentido señala: “Pasos urgentes por la vida y la salud: para avanzar en la transición, mientras se tramita la reforma en el Congreso, avanzaremos desde el primer año de gobierno en la instalación de equipos médicos e interdisciplinarios con el modelo de salud preventiva y predictiva, más áreas excluidas en el campo y en las ciudades; iniciaremos el rescate y recuperación de hospitales públicos; resolveremos la injusticia laboral con profesionales de la salud, en su mayoría mujeres; y generaremos los mecanismos para poner en marcha de inmediato un plan ambicioso con financiamiento público para ampliar la formación en todas las áreas y niveles de la salud, incluidas las especialidades médicas, para superar el déficit histórico de personal de salud que tiene Colombia en el marco de la democratización. construcción de un gran sistema público de educación superior, gratuito y de calidad. Implementaremos un plan fuerte de recuperación, ampliación y modernización de la red nacional de hospitales públicos que incluya sistemas de transporte aéreo, marítimo, fluvial y terrestre para llevar servicios de salud a millones de colombianos que actualmente no tienen acceso. (…) Desde el primer día de gobierno implementaremos un plan de choque intersectorial para enfrentar el hambre y la desnutrición, superar los efectos de la pandemia y reducir la mortalidad materna, perinatal e infantil. No más niños y niñas muriendo de hambre en Colombia. Llevaremos a cabo una estrategia de promoción, prevención y atención de la salud mental y manejo del consumo de sustancias psicoactivas. El sector salud asumirá roles de liderazgo en coordinación con otros sectores en la lucha contra el cambio climático”.
Es muy interesante la propuesta de acción intersectorial y de salud en todas las políticas (Health in all policies). También recupera el carácter público de la política y los riesgos de corrupción y los diferentes intereses contrapuestos: “recuperamos dinero público derrochado por la corrupción y la ineficiencia, y avanzamos en un plan de reconocimiento de deudas al personal y a los prestadores de servicios de salud públicos y privados. En ese sentido, la Superintendencia Nacional de Salud jugará un papel protagónico fuera de la política, con descentralización, participación social y alta tecnología”.
A manera de conclusión
La segmentación del sistema de salud colombiano, con una población sumamente desigual, ha resultado en acentuar más las inequidades en los servicios, dificultando el efectivo goce del derecho a la salud. Por otro lado, la fragmentación de los cuidados también contribuye a que el modelo de atención no sea el más eficaz para garantizar el estado de salud de las personas. El presidente electo Petro ha planteado una propuesta corajosa para superar la segmentación y la fragmentación, delineando algunas sendas para avanzar en un nuevo modelo de producir salud, fijando algunos valores que deben orientarlo, como su carácter público, universal, preventivo y predictivo, participativo, descentralizado e intercultural, independiente de la capacidad de pago. La construcción de este nuevo sistema requerirá de un proceso complejo de construcción democrática y de articulación parlamentaria que involucra al Estado, tanto del poder ejecutivo y legislativo para implementar medidas, como de los actores de la sociedad civil.
Todavía es muy temprano para cualquier evaluación de una implementación de la propuesta, ya que ni siquiera ha asumido la presidencia. No obstante, un cambio significativo como el que se propone tendrá nuestra máxima atención y seguimiento.
Sebastián Tobar es sociólogo (UBA), magister y doctor en Salud Pública (ENSP/FIOCRUZ), investigador asociado y consultor senior del Centro de Relaciones Internacionales en Salud, Fundación Oswaldo Cruz (CRIS/Fiocruz), Brasil.
[1] En 1993, la Ley 100 creó el Sistema General de Seguridad Social en Salud, que desarrolla sus fundamentos y determina su dirección, organización y funcionamiento. Posteriormente, la Ley 715/2001 establece el marco para la organización de la prestación de los servicios de salud a través del aseguramiento social.
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