Problemas y desafíos con los que hoy nos interpela a nivel regional el impacto de las lógicas neoliberales en Salud

El paradigma sanitario de prevención y apuntalamiento integral de la salud, como valor prioritario y derecho humano fundamental, hoy parece estar siendo arrasado frente a la consolidación del concepto paradigmático de la atención de la enfermedad instalado por la cultura neoliberal dominante.[1] Al respecto, resulta necesario tener presente que la salud es un bien con el cual los seres humanos nacemos, mientras que la enfermedad aparece disruptivamente en nuestras vidas como una alteración, una pérdida del equilibrio entre el combate de la salud y el medio. La enfermedad entonces no es el estado natural de los seres humanos. Sin embargo, la ofensiva de la industria farmacéutica y las nuevas tecnologías han determinado un cambio profundo en las conductas asistenciales, que fijan como enfermedades desvíos estándar de análisis o de circunstancias ocasionales, procediendo así a patologizar los vaivenes propios de la vida. No han dudado para esto en correr los análisis comparativos de “normalidad” hacia abajo, incorporando a miles de millones de personas a la medicalización, asegurando este escenario con una agresiva campaña publicitaria que naturaliza el hecho de medicarse para vivir. Si se tiene fatiga, cansancio, no puede dormir o hacer el amor, ahí está la “pócima mágica” que nos apuntala.

Pero la industria farmacéutica, además de avanzar en la publicidad y la cooptación mafiosa de médicos con estímulos directos económicos o indirectos, viajes, turismo amparado en congresos o instrumentos electrónicos como forma de corrupción, ha colonizado también las cátedras de formación médica, tallando a sus necesidades a los futuros profesionales. Tampoco han descuidado el campo de la investigación científica, a partir de la cual impulsa la invención de enfermedades, o bien frena el descubrimiento de posibles curas a enfermedades existentes, de modo que así las transforma en crónicas, dependientes de por vida de remedios paliativos. De este modo, con el respaldo económico que requiere, el mercado de la industria farmacéutica re-direcciona hasta a la misma ciencia en función de sus intereses, a la par que regula los costos de los tratamientos que estas enfermedades requieren para sostener la calidad de vida o incluso mantenerse vivos.

El medicamento es un bien social, lo cual determina que el conjunto de la población del mundo debería tener acceso universal al mismo, en especial los enfermos crónicos de enfermedades no trasmisibles que sí necesitan medicarse para seguir viviendo. Pero al ser rehenes del mercado ven deterioradas su calidad de vida por los precios. Regulado por estas lógicas neoliberales, el “derecho a la salud”, transformado en una mercancía, pasa a ser un “bien de consumo” al que sólo tienen acceso ciertos sectores “privilegiados” de la población. En medio de estos avances se observa con gran preocupación cómo las estrategias de marketing de la industria farmacéutica multinacional vienen identificando nuevos nichos en el mercado particularmente proclives a ser objeto de sus negocios. Entre ellos, sobran indicios de que desde hace ya unos años parece haber detectado que el área de la salud mental suele ser una de las más vulnerables al impacto de su lógica, al tiempo que ha focalizado su atención en la detección cada vez más temprana de novedosos síndromes o trastornos mentales de carácter innato entre distintos sectores de la población, particularmente aquellos que por su juventud ofrecen mayores garantías de obtener ganancias aseguradas a largo plazo, convirtiendo así, de manera “natural”, a no pocos niños, niñas y adolescentes en “clientes cautivos”, rehenes de por vida.

Un nuevo paradigma en políticas sanitarias

Ante este panorama, y como respuesta al conjunto de agravios a la salud que, tal como se describe, viene padeciendo el cuerpo social de los pueblos, emerge hoy a nivel mundial un nuevo paradigma en materia de salud. En efecto, en este marco surge la Epidemiología Crítica como un concepto totalizador que, a modo de resistencia y confrontación, convoca a un cambio en la visión de la enfermedad como hecho intrínseco de los individuos, para promover en su lugar una visión epistemológica societaria que, al sumarse al campo de la demanda social y al campo axiológico, confluye en la construcción de una nueva política sanitaria y científica. Desde aquí, no desde otro lugar, se aborda el tema de la Salud Colectiva, como un desafío impostergable orientado a producir una profunda transformación que permita pasar del actual paradigma sanitario hacia el apuntalamiento de la salud social como eje de construcción estratégica, frente al modelo neoliberal del tratamiento de la enfermedad, la cronificación de las enfermedades y la mitificación de la medicalización y de la tecnología médica, como elementos centrales de la relación médico-paciente que se ha ido deteriorando de manera progresiva, vulnerando a su paso los derechos de todos y todas.

Acerca de la medicalización de las infancias y adolescencias actuales

Si en atención a lo que hasta aquí se viene planteando entendemos que lo que hoy tenemos es un sistema que no se ocupa de la salud sino de la enfermedad, se comprende por qué la única forma de acceder a él es estar enfermo. Así, el diagnóstico temprano se constituye en el carné de socio del sistema sanitario. Cuanto antes, mejor. De ahí la importancia de detenernos a analizar a continuación el creciente fenómeno de la patologización y la medicalización de las infancias y adolescencias actuales.

Al respecto, desde el nuevo paradigma –al que referíamos en párrafos anteriores– resulta oportuno preguntarse si el mismo no debiera ser considerado también como una suerte de violencia simbólica –pero también real– que sociedades como la nuestra ejercen en estos tiempos sobre niños, niñas y adolescentes, teniendo en cuenta que el tipo de prácticas médicas que por esta vía se promueven sobre ellos –y por su propio bien– suponen un “abuso de poder” que los y las toma como “objeto de tratamientos”, mientras se silencia su sufrimiento apelando a dispositivos químicos y de disciplinamiento que vulneran, entre otros, su derecho a “ser escuchados”.

Resulta conveniente, sin embargo, antes de avanzar sobre esta hipótesis, aclarar que con el término “medicalización” de ninguna manera se está cuestionando a la medicina, ni al avance de los conocimientos y la tecnología médica y farmacológica que en los últimos años vienen generando más y mejores herramientas para el abordaje de distintos tipos de padecimientos. Tampoco se pretende, desde una perspectiva ligada al campo de la salud mental, cuestionar de manera generalizada a la psiquiatría, ni a la administración de psicofármacos cuando éstos se precisan, dado que –sin dudas– han contribuido a mejorar la calidad de vida de muchas personas que atraviesan por situaciones de gran sufrimiento psíquico. Sería una actitud necia negar estos progresos. Lo que en su lugar aquí se considera necesario poner en cuestión con este concepto es una tendencia que, apoyada en concepciones de fuerte sesgo biologicista e innatista, en los últimos tiempos –y como se anticipó– viene avanzando con intenciones hegemonizantes, no sólo ya sobre la población en general, sino ahora también sobre la niñez y adolescencia, reduciendo para esto de manera científicamente injustificada complejas problemáticas socio-familiares y escolares a la idea de que todas ellas se tratan en realidad de “supuestas” deficiencias o trastornos neurocognitivos de etiología genética portados por los niños. Y que –por esta razón– la única solución posible que se les propone entonces parece limitarse a tratamientos médicos, centrados en la administración de drogas psicoactivas que se acompañan de toda una serie de procedimientos complementarios de “adiestramiento cognitivo conductual” –que alcanzan incluso el campo de lo escolar– sin que se consideren en relación a este tipo de intervenciones –y entre otras cuestiones– sus marcados efectos “estigmatizantes”, teniendo particularmente en cuenta que en esos tiempos tempranos de la vida los sujetos están en pleno proceso de constitución de su subjetividad.

Lo que queremos “visibilizar” entonces, al apelar al uso de términos como “patologización” y “medicalización”, es un fenómeno éticamente reprochable, referido al “uso inadecuado” que se viene haciendo de ciertos recursos propios de la medicina para intentar resolver rápidamente problemáticas de otro orden, apoyándose para esto en discursos provenientes desde “cierto lugar de las ciencias” que operan “disociando” lo “socio afectivo” de lo “cognitivo”, mientras no dudan en “recortar” en una misma operación variables altamente significativas intervinientes en su producción, como son aquellas que aparecen ligadas a las historias y los contextos en que ellas emergen, de modo que, como consecuencia, se promueven prácticas que terminan vulnerando, desde una perspectiva integral, no sólo la salud de las personas, sino también y desde distintos puntos de vista sus derechos en general.

Para ahondar en esta cuestión, resulta oportuno también tener presente la definición de medicalización oportunamente acuñada por Eduardo Menéndez (1987, 2004), quien la describe señalando que alude a “las prácticas, ideologías y saberes manejados no sólo por los médicos, sino también por los conjuntos que actúan dichas prácticas, las cuales refieren a una extensión cada vez más acentuada de sus funciones curativas y preventivas, ligadas a funciones de control y normatización”.

Advertimos al respecto que esto se torna aún más grave cuando nos detenemos a pensar que este tipo de políticas medicalizadoras impulsadas por los referidos intereses de ciertos sectores del mercado, principalmente los de la industria farmacéutica, parecen estar en los últimos tiempos focalizando su atención en un sector de la población particularmente vulnerable, al tomar como “objeto” nada menos que a niños, niñas y adolescentes, cuyo psiquismo –como dijimos– está en pleno proceso de estructuración, y de cuyos vaivenes, “con” y “en” relación con los “otros”, dependerá justamente la construcción de su inteligencia ligada al desarrollo de sus funciones cognitivas y la definición de su identidad. En este sentido, una de las cuestiones que resultan particularmente preocupantes deriva de considerar que, con este tipo de intervenciones, se imprimen marcas en sus trayectorias de vida social, familiar y escolar, cuyos efectos los y las compromete, incluso, a futuro.

Articulando esto con lo que decíamos antes, resulta oportuno entonces tener presente también que participan de este fenómeno distintos “actores sociales”, cuyo poder, en general, es de carácter relacional, en el sentido que lo define Foucault (1974) como “una acción sobre una acción o sobre el campo posible de una acción”, cuyas estrategias son dispositivos histórico culturales, así como estrategias globales que hacen posible tanto el ejercicio como la resistencia frente al poder.

Desde esta óptica, para comprender este modelo que aparece impregnando la realidad social, al reforzarse y potenciarse dialécticamente, resulta necesario estudiar la complejidad de las relaciones entre quienes “quieren curar” y “quienes necesitan curarse”, así como las variadas percepciones y recursos que circulan en torno a la enfermedad y que exceden en mucho al discurso médico oficial. En este sentido, es importante analizar y problematizar la supuesta “pasividad” de las personas enfermas y sus familiares, así como la participación de otros actores que –tal como sucede particularmente con las y los docentes en el caso de las infancias y adolescencias “en problemas” con la escuela– por acción u omisión operan como determinantes estratégicos de la medicalización de la salud, en forma conjunta, claro está, con el Estado, el sistema legal, los medios de difusión, las modalidades de distribución de las sustancias, la población en general y, por supuesto, los ya referidos laboratorios medicinales. En otras palabras, es importante advertir en relación a esta problemática que en la sociedad actual no sólo los médicos concentran el poder e imponen sus saberes y prácticas en los procesos de medicalización, sino que existe un conjunto de actores en un contexto socio-histórico particular que facilitan y legitiman la expansión de la medicalización de la vida cotidiana, de manera especialmente acentuada en determinadas áreas que se muestran particularmente proclives para que esto ocurra, tal como adelantamos que sucede en el campo de la salud mental.

Ahondando en la cuestión, observamos en relación a este tema que desde que el Manual de estadística descriptiva de Trastornos Mentales conocido como DSM se convirtió en la principal referencia considerada “científica” para clasificar las problemáticas y los padecimientos psíquicos de las personas, no pocos profesionales del campo de la salud mental parecen haber quedado sometidos a un doble imperativo biológico y de seguridad, de modo que –regidos por estas lógicas– su principal objetivo parece orientado en los últimos años sólo a detectar y perseguir la anomalía psíquica de la misma manera en que se detecta una enfermedad orgánica. De esta manera, y a modo de ejemplo paradigmático del fenómeno de la patologización y medicalización de las infancias actuales, vemos cómo se suelen tratar como “enfermos” –rotulados de “ADD-H”– a no pocos niños, niñas y adolescentes que se rebelan contra el sistema escolar, y se les suministra Ritalina para disciplinarlos, mientras se cierran los ojos ante toda una serie compleja de determinaciones de su malestar, desconociéndose para esto la incidencia de factores socio afectivos, culturales, económicos, familiares y pedagógicos puestos “en juego” en los modos de expresión que ponen de manifiesto a través de su desatención e hiperactividad en las aulas.

Resulta oportuno también considerar que –si bien en un primer momento la patologización y medicalización de las infancias y adolescencias en nuestra región comenzó a mediados de los 90, impactando fuertemente en determinados sectores de la población de altos recursos económicos y afectando fundamentalmente a niños y niñas de clase media y alta– hoy esta tendencia lamentablemente se ha difundido hasta alcanzar de manera generalizada a todos y todas, sin distinción de clases sociales, a través de distintos recursos legales. Al respecto, desde Argentina observamos con preocupación el significativo incremento de niños, niñas y jóvenes portando “certificados de discapacidad” por “trastornos mentales” de distinto tipo que, con llamativa ligereza, se tramitan en hospitales públicos. A modo ilustrativo, y con el propósito de visibilizar los alcances de este grave problema, compartimos a continuación algunos datos que pudimos obtener del Registro Nacional de Personas con Discapacidad[2] luego de sortear para su obtención un sinfín de dificultades.

Cantidad de CUDs con discapacidad mental menores de 18 años, con un solo tipo de discapacidad o más, por grupos quinquenales de edad y año de solicitud del certificado al 31 de diciembre de 2014

Todo hace pensar que los mencionados certificados de discapacidad mental han pasado a ser, por lo menos en Argentina, un dispositivo clave en estos procedimientos a los que parecen apelar no pocos profesionales capturados por estos discursos medicalizadores, a los que se les vienen sumando algunas asociaciones de padres y familiares organizados en torno a los respectivos trastornos mentales con los que han sido “etiquetados” sus hijos como ADD-H y TGD, TEA, etcétera. Esta cuestión nos remite a considerar a continuación el uso de un nuevo término, el de la “biomedicalización”, al que se está apelando últimamente para explicar un nuevo giro dado en los últimos años en estos procesos de medicalización de la sociedad y que, siguiendo con los desarrollos foucaultianos acerca del “biopoder”, refieren a lo que Celia Iriart (2012) define como la “internalización de la necesidad de autocontrol y vigilancia por parte de los mismos individuos”. Se advierte así que quienes se han apropiado de estos discursos parecen desarrollar, como efecto de su internalización, una especie de “estado de alerta permanente” ante potenciales riesgos e indicios que puedan derivar en una patología, de modo que, con frecuencia, y apelando para esto a toda la información disponible en Internet y otros medios que se encuentran al servicio de padres y maestros, ya no requieren necesariamente de la intervención médica para proceder a “autodiagnosticarse”, e incluso a “diagnosticar” a sus hijos o alumnos.

De acuerdo a diferentes estudios que se vienen realizando sobre este tema y entre los que se destacan los recientes desarrollos de Clarke y colegas (2010) este proceso de transformación de la “medicalización” en “biomedicalización” fue posible por la confluencia de diferentes aspectos. En el caso de enfermedades y trastornos mentales ya conocidos como los mencionados ADD-H, TGD, TEA, etcétera, lo que las farmacéuticas hicieron fue expandir el mercado desarrollando nuevos mecanismos comunicacionales para que se internalice el “problema” como un “trastorno subdiagnosticado” y que puede ser controlado por fármacos. Para esto, la industria pasó de un modelo centrado en la “educación de los profesionales de la salud” –en especial los médicos– para que prescriban sus productos, a otro dirigido directamente a los consumidores.

Tratándose de niñas y niños, las campañas de comercialización se focalizaron en padres, madres y docentes. En países latinoamericanos, advierten las autoras mencionadas que se observa la utilización de campañas de concientización de enfermedades usando los medios masivos de difusión, pero sin nombrar la medicación, y presentaciones en ámbitos educativos o en programas de radio o TV donde “expertos” en el tema “educan” a la audiencia para que sean capaces de identificar los síntomas. Estos espacios de información son mantenidos inclusive por organizaciones gubernamentales que ofrecen a los usuarios a suscribirse para recibir noticias y actualizaciones sobre distinto tipo de “trastornos”, “síndromes” o “deficiencias cognitivas” –como el ADD-H, el TGD o el TEA, y ahora también la reeditada “Dislexia” a la que ahora se la explica a partir de una supuesta deficiencia cromosomática. La industria farmacéutica brinda también apoyo financiero a asociaciones de padres y de pacientes para que difundan sus trastornos a través de distintos sitios en la red.

De esta manera, la disponibilidad y el acceso masivo a tecnologías, incluyendo medicamentos o instrumentos diagnósticos, así como el acceso a una enorme cantidad de información sobre nuevos, viejos y redefinidos trastornos mentales, crean nuevas subjetividades, identidades y biosociabilidades. A propósito, resulta más que oportuno en relación a este tema recordar una advertencia realizada por Silvia Bleichmar en 1999: “una vez que un enunciado cobra carácter público y se asienta, en un momento histórico, como ideología compartida, es raro que alguien se pregunte por su cientificidad e intente poner a prueba sus formulaciones de origen”.

Inmersos en estas circunstancias, aquellos niños, niñas y jóvenes que presentan modos de ser y estar en el mundo, de jugar, comunicarse y aprender, “diferentes” a las expectativas normativas de una sociedad que parece tener estandarizados los patrones de lo que se considera “normal”, aparecen signados por el fantasma del “fracaso escolar” y, estrechamente ligado a éste, a modo de profecía, el de su exclusión “a futuro” en lo social y en lo económico. Se inicia entonces un proceso que, a partir de la estigmatización, potencia las dificultades para tomar conciencia de las posibilidades que supone la niñez, en tanto sujetos en pleno devenir, y por consiguiente de las estrategias a las que se pudiera apelar para promover un desarrollo más completo de las mismas, simplificándose a la vez las complejidades de la vida psíquica infantil.

Asimismo, determinados sentidos y modos de comprensión de un “problema” quedan relegados a un plano secundario que habilita el pasaje de la descripción de “síntomas” a la determinación de supuestas “patologías”.

De este modo, el predominio del modelo biológico-genético-médico, en el cual la medicación aparece como la solución a un déficit orgánico portado desde el nacimiento, opera, como se anticipaba, a modo de “obturador” de toda relación e interrogación que habilite la posibilidad de poder “escuchar” al niño, niña u adolescente, invisibilizándose incluso, de esta manera, y en no pocas ocasiones, diferentes situaciones que le ocasionan sufrimiento psíquico.

Es por todas estas razones que consideramos que este tipo de intervenciones constituyen operaciones fuertemente desubjetivantes. Y esto no sólo para el niño, la niña o el adolescente que queda así “anulado como alguien que pueda decir algo acerca de lo que le pasa” (Cannellotto y Luchtenberg, 2010). En efecto, resulta necesario advertir además que este tipo de modelo también afecta a los mismos profesionales que, capturados por estos discursos medicalizadores, ejercen este tipo de prácticas que bien pueden calificarse de “tecnocráticas”, en la medida que les restan posibilidades de escuchar, pensar, preguntarse e intentar entender los problemas ante los cuales se ven interpelados cotidianamente tanto desde la clínica como desde las aulas, y frente a los cuales sólo parecen saber responder de manera “protocolizada”, de acuerdo a las indicaciones provistas por el famoso Manual DSM.

Resulta necesario advertir cómo este manual –cuyo paradigma parece apoyarse en una concepción del ser humano como un mero soporte biológico de diversas funciones cognitivas desvinculadas en su constitución del resto del psiquismo y de toda referencia al otro, su historia y al medio– establece los criterios de “diagnóstico” al estipular la cantidad de indicadores conductuales que deben estar presentes para poder evaluar diversos tipos de “trastornos mentales”, de modo tal que éstos, al aplicarse sobre niños, niñas y adolescentes, terminan basándose en una especie de anamnesis focalizada en aquellas funciones cognitivas “bajo sospecha”, obtenidas a partir de los datos provistos por padres, maestros y cuidadores del niño en base a escalas y sondeos, como el Cuestionario de Conners, el CHAT, etcétera, considerados como los principales instrumentos de “evaluación” para su detección e identificación, omitiéndose además y en todo momento considerar la fiabilidad científica de estos procedimientos y, por lo tanto, el sesgo que puede tener la información otorgada por los informantes.

Otro presupuesto erróneo del que parte el DSM en este tipo de procedimientos consiste en considerar lo biológico como invariable punto de partida, pues se lo entiende como centro emisor causal, sin estimar la posibilidad de la dirección inversa o recíproca. Es importante considerar al respecto que el psicoanálisis, desde el conocido modelo de las series complementarias propuesto por Freud en 1917, tiene la ventaja de proponer una descentralización, además de una sobredeterminación en cuanto a la producción de patología, en la medida que la primera de las series se refiere a lo biológico, que se va suplementando con lo proveniente del medio, en articulación con las propias y singulares experiencias subjetivas. Al respecto, numerosas investigaciones de los últimos años indican que el factor ambiental puede tener un fuerte efecto en el metabolismo cerebral, motivo por el cual resulta fundamental tener en cuenta el concepto de neuroplasticidad o plasticidad neuronal, además de considerar también los recientes hallazgos en Genética que dieron lugar a la noción de epigenética, y como éstos resultan convergentes con las experiencias y con muchas elaboraciones conceptuales del psicoanálisis en relación al papel etiológico del medio y sus diversas disfunciones, acentuando su intervención durante la infancia. Atentos a estos aportes, ningún profesional de la salud mental debiera entonces quedarse tranquilo cuando se diagnostica algo supuestamente orgánico sin que ni siquiera existan test de laboratorios o estudios por imágenes establecidos y confiables que los corroboren, y en su lugar, se proceda a reducir diversas problemáticas a observaciones impregnadas de posibles prejuicios, escalas de conducta muy poco objetivas, demasiado dependientes de preconceptos de los padres y de los profesionales intervinientes, tareas de ejecución y tests psicológicos de validez incierta.

Asimismo, resulta oportuno considerar también que este tema de la patologización y la medicalización de las que están siendo objeto tantos niños, niñas y adolescentes, debiera advertirnos, además, acerca de los “efectos seductores” que tienen determinadas drogas psicoactivas complementadas con frecuencia de “programas multidisciplinarios de adiestramiento conductual” para el medio escolar y familiar. Porque, como sabemos, resultan muy eficaces en eliminar o reducir al máximo las molestias y trabajos que causa un niño en desorden más o menos permanente. Solo que no debemos perder de vista que este tipo de intervenciones constituyen acciones de efecto meramente sintomático que no modifican nada de fondo y que, además, tienen serios efectos secundarios. Entre ellos, un asunto no menor que no podemos dejar de considerar es que induce a las “adicciones” en la medida que la “solución” rápida que se propone para todo tipo de dificultades o malestares escolares, familiares o sociales parece venir de la mano de alguna “pastillita mágica”.[3]

Desafíos actuales: la Epidemiología Crítica como camino

Tal como se puede inferir a partir de lo reseñado acerca del fenómeno de la medicalización de las infancias y adolescencias actuales como “caso testigo”, y retomando con esto lo que veníamos señalando desde un principio, esta concepción médico hegemónica que impulsan las lógicas neoliberales destroza el concepto de salud como derecho humano de los pueblos, al aislar a la medicina de las demás miradas sociales y científicas, tal como nos enseñaron, entre otros, Carrillo, Ferrara, Alvarado y Testa, denunciando a la industria farmacéutica como corruptora de las políticas sanitarias.

Sin necesidad de continuar ahondando en la descripción del panorama con el que hoy nos encontramos, y con el propósito de contar con sólidos recursos para ofrecerles resistencia, desde aquí consideramos perentorio profundizar nuestros conceptos acerca de la Epidemiología Crítica hacia una realidad sanitaria cada vez más compleja, en la que se entretejen la ciencia, la política y la ética, y que se hace visible en una creciente injusticia social a nivel mundial, donde es imprescindible desarrollar pensamientos que, desde un enfoque de derechos humanos, nos interpelan por definiciones sobre la calidad de vida y sus determinantes, la eticidad y los mecanismos de seguridad humana.

Ya en los años 70 del siglo pasado nos alertaba el doctor Mario Testa (1989): “la coyuntura puede ser definida como una determinación accidental, como algo no prevenido ni –en cierta medida– previsible, pero que sin embargo ejerce un papel importante en la determinación de la estrategia, debido a que la construcción de poder de un grupo social determinado puede requerir (de hecho se construye sobre esa base) una acción inmediata en respuesta a hechos cotidianos, y por lo tanto tiene actores sociales que privilegian unos valores frente a otros, determinando la política sanitaria. En suma, la estrategia será construida sobre tres determinaciones: lógicas, no lógicas e informales, siendo las primeras formales o dialécticas, las segundas éticas o voluntaristas y las terceras coyunturales situacionales o personales”. Consideramos al respecto que ese camino se está recorriendo en la lucha política sanitaria desde entonces hasta nuestros días, confrontando modelos, apuntalando concepciones soberanas de índole cultural e histórica, indoamericanas, en respuesta a las demandas de la salud colectiva del mundo actual.

Ahondando en la misma dirección, debemos puntualizar junto a Jaime Breilh que la Epidemiología Crítica es una ruptura entre el análisis de la salud y de la epidemiología basado en los siguientes elementos: “a) la lucha contra el reduccionismo empírico y formal; b) la lucha contra el predominio de la racionalidad eurocéntrica y androcéntrica, junto a la uniculturalidad de la ciencia; c) la lucha contra el predominio de las teorías totalizantes o megarrelatos impositivos; y d) la lucha por un replanteo de la relación entre el conocimiento académico –asumido como única expresión del saber científico– y el conocimiento popular”. Así definido el concepto de Epidemiología Crítica, podemos avanzar en el desarrollo de algunas conceptualizaciones claves que permitan ampliar el horizonte de derechos hacia el que proponemos dirigirnos, donde el acceso a la medicina y los medicamentos sea efectivamente un bien social al servicio del pueblo, y en el que la salud y su protección sean nuestra prioridad sanitaria

La salud como proceso multidimensional

En el marco del paradigma al que nos convoca la Epidemiología Crítica, entendemos a la salud como un proceso de construcción colectiva, abarcativo y dinámico, capaz de integrar conocimientos de base científica que contemplen, desde una perspectiva fundada en la complejidad y un enfoque de derechos, la diversidad de aspectos que la constituyen, recuperando a la vez aquellos formulados por las propias culturas, sus propias historias, las construcciones de una conciencia sanitaria y la recuperación del patrimonio ancestral de los pueblos. Es esta, sin dudas, la vía de la comprensión de los procesos de inequidad, desigualdad e injusticia social que, como bien decía Carrillo, son la causa determinante de las condiciones de salud de la población. Así se retoma el camino de la epidemiología comunitaria que señala Gianni Tognoli: partir de la sociedad civil, los oprimidos, las organizaciones sociales, los sindicatos, agrupaciones de vecinos y barriales, en un concepto de comunidad organizada que se constituye en la única garantía de la democratización del poder en la toma de decisiones en el aspecto sanitario de la comunidad, que define sus prioridades, viabiliza sus demandas, gestiona sus recursos y compatibiliza los saberes profesionales en territorio, otorgándole marco de realidad a la formulación abstracta de la estrategia sanitaria.[4]

Es entonces cuando el desarrollo del paradigma contrahegemónico penetra en la realidad compleja de las relaciones de poder que determinan las condiciones objetivas de la materialidad social que condiciona la salud, para lo cual es clave incorporar al análisis la subjetividad social que permite aumentar la masa crítica de la lucha sanitaria, en el fortalecimiento de los nuevos paradigmas, permitiendo construir un poder simbólico con el cual apuntalar un camino emancipador, nacional y regional en la estrategia de desarrollo sanitario.

Complementar lo existente con lo deseado, sin voluntarismos que invadan el espacio de lo urgente, es una demanda de la visión totalizadora de la estrategia a largo plazo que evita conflictos secundarios, instalando la lucha en el territorio complejo de los pensamientos construidos sobre bases propias, con actores propios, epidemiologías y situaciones propias. Es el fundamento de la necesaria ruptura con los modelos impuestos desde los centros de poder, que responden a otros intereses, construyen sus pensamientos sobre otros criterios teóricos, formulan propuestas que trasladan de otras latitudes, imponen situaciones de dependencia sanitaria y condicionan la formulación de políticas propias en un cercenamiento de soberanía inaceptable. Determinar esa situación, ejercer esa voluntad política, estar dispuestos a cambiar los ejes asumidos por casi todos los actores como “pensamiento único”, es sin dudas un desafío mayor, sólo posible en la formulación de políticas sanitarias que, articulando lo existente, avancen sobre los objetivos, alcanzando los máximos logros con el menor costo social, por la ruptura producida posible en el imaginario colectivo después de décadas de penetración cultural sanitaria dependiente.

Es entonces necesario plantearse una totalización de la ejecución de las políticas a desarrollar que sea multidireccional con eje sanitario social, que consolide los sistemas de salud solidarios, que interpele los sistemas de salud en el trabajo, con higiene y seguridad; en el campo de la psiquiatría, con lógicas desmanicomializadoras y desmedicalizadoras; que profundice la acción en la alimentación saludable, avanzando sobre los agrotóxicos y la contaminación de las napas acuosas; que tienda a integrar regionalmente la propuesta, respetando las particularidades de los pueblos, pero ejerciendo una acción común en el diseño de los modelos de gestión en desarrollo, ampliando las miradas, identificando situaciones de dependencia externa y penetraciones con prácticas lesivas, corrigiendo currículas de formación profesional, desechando los sistemas de lucro en la práctica diaria hospitalaria y sistemas solidarios, universalizando el acceso al control y al medicamento, fortaleciendo la investigación y el desarrollo y la producción pública, atendiendo a las y los pacientes crónicos con criterios de dignidad y prevención de complicaciones.

Asimismo, resulta necesario considerar que el establecimiento de sistemas sociales de gestión que democraticen el saber y la práctica son las herramientas que instalan los nuevos criterios epidemiológicos, desplazando las concepciones neoliberales de la atención de la enfermedad que genera la instalación del lucro en los sistemas solidarios. Un replanteo de la realidad y una concentración de la política se hacen necesarias para reparar la fragmentación y el daño social producidos por décadas de un sanitarismo dominante que intentó enterrar nuestra concepción fundada en un modelo social solidario de la salud.[5]

En el campo de la salud pública, la actual orientación hegemónica es pragmática y funcionalista, lo cual tiende a disminuir las concepciones teóricas elaboradas desde una perspectiva crítica, disuadiendo las discusiones conceptuales en nombre de las urgencias cotidianas del sistema de salud. Revertir ese proceso con políticas integradoras a largo plazo en una planificación estratégica es sin dudas un desafío de la etapa, que llevará a conflictos al enfrentar desde corporaciones médicas a verdaderos complejos industriales-farmacéuticos basados en el poder financiero global, que han producido el deterioro de los sistemas sanitarios mundiales, una estratificación social denigrante y una eutanasia administrativa, alienando las relaciones sociales y produciendo ingeniería social secundaria, con desplazamientos poblacionales hacia la desprotección y la inequidad.

Las dimensiones de la salud

La planificación de los sistemas sanitarios atraviesa dimensiones diferentes en cuanto a la mirada, pero unificadoras en los contenidos, lo cual lleva a considerar el tema de la salud como objeto en su dimensión ontológica, como concepto en la propiamente epistemológica, como así también en el campo de la praxis que ejercen los equipos de salud. Todo esto, tomando a la vez como dimensión la sociedad y los grupos sociales, para llegar a las singularidades encarnadas en los sujetos y su quehacer cotidiano, que, por supuesto, incluirá las dimensiones preventivas, curativas y de promoción sanitaria.

Al respecto, Breilh nos habla del carácter polisémico de la salud, es decir que acepta diversas acepciones que contrarían los enfoques empíricos que reducen la salud a un solo plano de análisis, lo cual conlleva a concepciones asistencialistas y de la atención individual de la salud como modelos excluyentes de desarrollo sanitario. Por el contrario, el desarrollo conjunto de las dimensiones enunciadas constituye un todo inseparable que profundiza la teoría crítica, en una práctica de transformación concreta. Esa profundización del campo de la praxis sin dudas penetra en las conceptualizaciones y en la conformación del objeto salud, determinando su planificación. De ahí que consideramos oportuno aprovechar este trabajo para invitar a repensar la disociación a la que convoca el uso naturalizado del concepto “salud mental”, como si ésta se tratara de un aspecto disociado del de “salud”.

Asimismo, y retomando lo que veníamos planteando, resulta necesario considerar que solo una mirada dialéctica nos saca de la trampa de lo individual frente a lo colectivo, ya que se determinan mutuamente: cómo juegan en este espacio las condiciones objetivas de la práctica, cómo sujetan al orden colectivo y cómo la subjetividad del individualismo lleva al libre albedrío; cómo actúa cada grupo social ante cada contingencia de salud se explica desde su historia, su culturalidad de tradición oral, su inserción social y sus condiciones de vida, todos elementos ante los cuales nos debemos una respuesta sanitaria que respete la alteridad, el reconocimiento al otro, sus tiempos y sus conductas sanitarias, lo cual implica un proceso de predicación y persuasión, no para imponer, sino para ampliar las visiones médico céntricas del saber científico que no reconoce otros saberes y entierra conocimientos en muchos casos ancestrales, como el de los fitoterápicos ya usados por los pueblos originarios y hoy patentados por la industria e instalados como íconos de la modernidad.

El concepto de riesgo

La sociedad de riesgo, como concepto de sociedad de destrucción masiva generalizada (Beck, 1998), es un modelo interpretativo epidemiológico que lleva a una situación de disciplinamiento social. Desde antiguo lo epidémico, los estados climáticos, los fenómenos naturales o los fermentos químicos fueron objeto de análisis de la morbilidad masiva en cada época, desarrollando la teoría del contagio. Así se establecen diferentes teorías sobre el riesgo: la ambientalista, que tiene como objeto el medio externo; una sociopolítica, vinculada a los aspectos legislativos de los cambios de los modelos de vida; y una biomédica, ligada a la biología experimental, la biometría y los modelos estadísticos, que finalmente se impuso en la puja intelectual.

La etapa industrial y la posguerra permitieron cualificar los riesgos, desde los epidémicos hasta los riesgos del trabajo, que a fuerza de los procesos económicos y sociales empezaron a ser cualificados e incorporarse a los recuentos de morbi-mortalidad, desde la articulación de la demografía y la econometría. En ese desarrollo, nuevamente el cientificismo logra su penetración en un reduccionismo del riesgo, identificando lo posible con lo probable, y lo poblacional con lo muestral y lo individual.

Sin dudas en nuestro tiempo los conceptos de riesgo se han ampliado en una mirada de Epidemiología Crítica, que abarca desde condiciones salariales hasta sistemas productivos, desde sistemas extractivos hasta contaminantes ambientales, desde el calentamiento global hasta la polución, desde el déficit habitacional hasta las infraestructuras urbanas, desde la presión mediática hasta compulsión al consumo, desde un sistema educativo obsoleto hasta el fracaso y la exclusión escolar, desde el necesario éxito hoy –sin un mañana posible– en la instalación de una cultura neoliberal que altera las conductas humanas, produciendo daño en la salud y en determinantes que habitualmente no forman parte del análisis sanitario.

Queda claro que la totalidad de los sistemas de abordaje situacionales de la salud y el riesgo no pueden estar divorciados de una mirada totalizadora y una acción conjunta, que no sólo den respuestas coyunturales, sino que incorporen a la planificación la diversidad de elementos nocivos a la salud como práctica habitual y preventiva a futuro, que disminuyan los impactos que ocasiona sobre la salud de la población la multiplicación de riesgos, algunos de los cuales responden sin dudas a factores de poder que usan los mismos para conseguir posicionamientos políticos o ventajas económicas, y que son los mismos grupos de poder concentrados los que han instalado los paradigmas sanitarios en los últimos 40 años, “deconstruyendo# los modelos sociales y sanitarios solidarios construidos en años de Justicia Social.

A modo de cierre

Ante esta situación, la Epidemiología Crítica tiene un aporte que hacer en el desarrollo de la planificación estratégica de salud, en su prevención, en su promoción, en su base doctrinal, en su concepción comunitaria, en su eje de movilización social y organización popular de los sistemas sanitarios que hagan posible la democratización del poder, la transferencia de la gestión al pueblo, la concientización de prioridades, el respeto a la interculturalidad, federalizando el accionar común y ejerciendo el derecho a la vida de cualquier latinoamericana o latinoamericano –nazca donde nazca– a tener las mismas condiciones de vida, las mismas expectativas y las mismas oportunidades, en pleno desarrollo de sus potencialidades humanas que sólo da el derecho humano esencial a vivir sano.

Bibliografía

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Gabriela Dueñas es doctora en Psicología, licenciada en Educación, psicopedagoga, especializada en medicalización de las infancias y adolescencias y problemáticas ligadas a la violencia social y escolar. Es profesora titular en facultades de Psicología, Educación, Humanidades y Ciencias Médicas de varias universidades nacionales y autora de numerosas publicaciones. Jorge Rachid es médico sanitarista y del trabajo, especializado en políticas públicas de salud, profesor titular de Minoridad y Familia y Trabajo Social y presidente del Observatorio de Políticas Públicas (UNLZ), fundador de Laboratorios Puntanos SE y creador de la red de laboratorios públicos, asesor en la Cámara de Diputados de la Nación, conferencista y autor de numerosas publicaciones.

[1] Este trabajo abreva en otro que se publicó originalmente en portugués con el título “Desafíos da saùde mental ante os efeitos locais da logica neoliberal na saùde”, como capítulo del libro Sofrimento Psíquico, Cultura Contemporânea e Resiliência, compilado por Oliveira, Marluce y otros en 2018, por la Editora da Universidade Estadual do Ceará (UECE) con el respaldo del Instituto Dr. Vandick Ponte, institución sin fines lucrativos que trabaja en el campo de la salud mental en Fortaleza-Ceará, Brasil.

[2] Información obtenida de la base de datos de la Sede Ramseyer de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires dependiente del Registro Nacional de Personas con Discapacidad de la República Argentina.

[3] En función de lo expuesto, parece necesario que los profesionales que nos abocamos a la niñez y la adolescencia tengamos presente que, por sobre todas las cosas, nuestra prioridad siempre y en todo momento –tanto desde la clínica como desde las aulas– debiera ser “escuchar” al niño, niña o adolescente, como pueda expresarse, de modo de poder “entender” lo que le puede estar pasando y así “atenderlo” como se merece, respaldándonos para esto y desde un enfoque de derechos en toda la legislación vigente a nivel internacional y regional.

[4] En ese sentido, la experiencia del maestro Floreal Ferrara y los ATAMDOS en la provincia de Buenos Aires es demostrativa de su viabilidad.

[5] Modelo basado en la apropiación del ahorro interno genuino de trabajadores, activos y pasivos, y del pueblo en su conjunto, destinado a la protección de la salud.