Las políticas de salud en la Provincia de Buenos Aires 2002-2007: la salida de la crisis

Luego de dos semanas de inestabilidad política iniciados con la renuncia de Fernando de la Rúa el 20 diciembre de 2001, Eduardo Duhalde fue designado presidente de la Nación y designó como ministro de Relaciones Exteriores, Comercio Internacional y Culto a Carlos Ruckauf, quien hasta ese momento era gobernador de la Provincia de Buenos Aires. Su vicegobernador, Felipe Solá, asumió la Gobernación de la Provincia el 3 de enero hasta completar el mandato en 2003, y luego fue reelecto, por lo que permaneció en el cargo hasta el 10 de diciembre de 2007.[1]

En su discurso ante la Asamblea Legislativa, Solá afirmó que “el país está quebrado”. Tal era la situación de vulnerabilidad institucional, económica y social en la que estaba sumido el país y, en particular, la provincia. “No resulta sorprendente que los impactos de la crisis económica, política y social que hizo eclosión en diciembre del 2001 se hayan sentido con más dureza en el Gran Buenos Aires (GBA), un área signada por la desigualdad, con fuertes heterogeneidades y bolsones de pobreza estructural. Para el año 2001, un 17,6% de la población del conurbano tenía necesidades básicas insatisfechas (NBI), con heterogeneidades internas sumamente marcadas que van desde partidos con un 4% de población con NBI, hasta otros que llegan al 26% de su población” (Moro, 2012: 52). Magdalena Chiara (2012: 71) agrega a esta descripción que la situación estaba caracterizada por “(i) el fracaso del gobierno de la Alianza por conformar un núcleo de gobernabilidad para sostenerse en el poder; y (ii) la profundización de una crisis económica cuyo alcance se manifestaba en recesión, aumento del desempleo y subempleo, empobrecimiento de la población, pérdida de competitividad y caída del PBI per cápita. El efecto combinado de estos factores produjo cambios abruptos en las condiciones de reproducción de la vida de amplios sectores de la población y, concomitantemente, aceleradísimas transformaciones en los problemas a los cuales dar respuesta”.

Los objetivos principales que Solá planteó al inicio de su gestión fueron: descentralizar el poder político y la administración, impulsar la producción agropecuaria –había sido ministro de Asuntos Agrarios de la provincia durante parte de la gobernación de Antonio Cafiero y secretario de Agricultura de la Nación durante nueve años– y sustituir importaciones, promocionar el turismo, mejorar el cobro de impuestos, construir viviendas populares, aumentar la equidad educativa y la promoción de la ciencia, la tecnología y la innovación (Jefatura del Gabinete de la Gobernación de la Provincia de Buenos Aires, 2002). Según Solá, “somos plenamente conscientes de que una buena parte del modelo de gestión y de concepción del poder que rigió a la Argentina durante muchos años está desvencijado y ha fracasado la conformación del poder, que está deslegitimizado y que requiere de una nueva legitimidad que sólo vendrá de los hechos. No de las palabras, no de los gestos solamente, no de las intenciones, por buenas que sean. Los hechos tendrán que hablar por nosotros. (…) “La Provincia de Buenos Aires requiere que el Estado se ocupe y respalde, ¿a quiénes? Que respalde a todos, a los más pobres, que son los que más lo necesitan, pero también a los pibes que van a la escuela pública y privada, a sus padres, a quienes tienen que producir. Lo necesitan los trabajadores, como pocas veces” (discurso del 3 de septiembre de 2002).

En el gabinete de Solá serían ministros y ministras varias personas que habían sido o luego serían personalidades políticas importantes en el gobierno nacional: Juan Pablo Cafiero –fue ministro de Seguridad y de Desarrollo Humano en la Provincia de Buenos Aires–, León Arslanián –Seguridad–, Adriana Puiggrós –Dirección General de Cultura y Educación (DGCE)–, Mario Oporto –DGCE y Jefatura de Gabinete–, Florencio Randazzo –jefe de Gabinete y ministro de Gobierno–, Carlos Rafael Fernández –ministro de Economía, primero de la Provincia y luego de la Nación–, Martín Lousteau y Débora Giorgi –ambos en Producción. Hubo otros ministros que provenían del gabinete de Ruckauf y continuaron unas pocas semanas con Solá, principalmente Jorge Sarghini –Economía– y Juan José Mussi –Salud. Este último fue remplazado por Ismael Passaglia el 22 de enero de 2002, quien continuó en el cargo casi cuatro años. Luego fue remplazado por Claudio Mate, en diciembre de 2005, quien permaneció otros dos años como ministro de Salud provincial hasta que Daniel Scioli asumió como gobernador en diciembre de 2007.

 

La gestión de Ismael Passaglia

Ismael Passaglia, médico cirujano egresado de la Universidad Nacional de Córdoba (UNC), ingresó a la gestión pública provincial en 1989 como subsecretario del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, durante la gestión de Ginés González García. Cuando éste fue designado el 2 de enero de 2002 como ministro nacional por Eduardo Duhalde, le propuso a Solá que nombrara a Passaglia como ministro en la provincia (Passaglia, 2010). Según el testimonio de este último, antes de la designación de González García en el Ministerio nacional, ambos, junto a un grupo de especialistas afines, habían estado teniendo reuniones para pensar políticas de salud, porque Ginés había sido propuesto para conducir el Ministerio provincial. Su designación en la cartera nacional fue completamente sorpresiva, incluso para él (Codagnone y Fontela, 2020: 224). “Me acuerdo de que a Ginés lo llaman a Olivos, en los primeros días de enero de 2002, para ofrecerle el Ministerio de Salud de la Nación. Yo iba a ir a [conducir la obra social provincial] IOMA, pero me eligieron para el Ministerio de Salud de la Provincia. Trabajé fundamentalmente en el proyecto que había planificado y conducido Ginés”, explica Ismael Passaglia (2020).

El contexto en el que Passaglia asumió su cargo era de una crisis inédita en todos los sectores de gestión y, en particular, en el ámbito de la salud, que estaba caracterizada, según Chiara (2012: 71), por los siguientes atributos: “a) Corte de los servicios de la Seguridad Social, reducción de cobertura de las prepagas e incorporación de ‘copagos’ y desplazamientos de población hacia planes más baratos. b) Ruptura de la cadena de pagos en el sector (medicamentos, insumos y servicios tercerizados de los hospitales) con sistemas de pasivos prestacionales. c) Aumento en los costos de medicamentos e insumos biomédicos importados como consecuencia de la devaluación, con implicaciones negativas en materia de abastecimiento y acceso a los mismos (caída de licitaciones públicas, falta de precios como resultado del contexto resultante de la devaluación). d) Incremento de la demanda de servicios en la red pública, consecuencia de la reducción en la extensión (y efectividad) de la cobertura de seguros de salud, de la menor capacidad de gasto de bolsillo de los ciudadanos y del deterioro en las condiciones de vida. e) Mayor riesgo epidemiológico, consecuencia del deterioro en las condiciones socioeconómicas de gran parte de la población (Leptospirosis, Hanta, TBC, Triquinosis, etcétera). f) Demoras en el pago de salarios de los trabajadores del sector salud en la provincia y en los municipios. g) Paros, asambleas y reclamos protagonizados por las distintas entidades profesionales del sector que llegan a la presentación de un recurso de amparo por parte de la CICOP [Asociación Sindical de Profesionales de la Salud de la Provincia de Buenos Aires] y posterior intervención judicial en reclamo por regularización del servicio hospitalario. h) En particular en el nivel local, se advierten cambios en el tipo y urgencia de la demanda. La cuestión alimentaria, los proyectos productivos y la atención a grupos vulnerables desplazan a otras iniciativas que requieren de un mediano plazo, como las políticas de salud. La cuestión sanitaria aparece como crítica desde la falta de medicamentos e insumos en los hospitales”.

Según Passaglia, “la devaluación de la moneda generó desestabilizaciones en las licitaciones para la compra de insumos de la provincia, especialmente aquellas conducidas desde el Ministerio de Salud. Éste destinaba cerca de un tercio de su presupuesto a la inversión en insumos, los que generalmente se cotizan en dólares. En ese entonces, el Ministerio de Salud de la provincia tenía a su cargo la Escuela de Sanidad y su Laboratorio, 76 hospitales provinciales distribuidos en 12 regiones sanitarias. Los recursos del sistema incluían 26 mil camas (13 mil en los hospitales municipales y 13 mil en los hospitales provinciales) y aproximadamente 40 mil empleados. En este contexto, el alto nivel de población desocupada y, por ende, sin cobertura formal de salud, provocó un fuerte traspaso de atención médica del sector privado al sector público. Por este motivo, la creciente demanda que debía absorber el sistema de salud público se constituyó en uno de los principales ejes de conflicto en el área sanitaria” (Passaglia, 2010: 25).

En ese contexto, Felipe Solá plantea los lineamientos básicos de su proyecto sanitario en el discurso de Apertura de las Sesiones Legislativas: suscribir el Pacto Social en Salud,[2] reformar el Sistema de Salud en “pos de una humanización de los servicios”,[3] llegar al 90% de cobertura de vacunación infantil, reducir la mortalidad materno-infantil, lograr la descentralización, la desconcentración y la regionalización,[4] y mantener a los hospitales públicos como núcleo del sistema de salud,[5] además de incrementar y diversificar la producción pública de medicamentos[6] y promover la sanción de una Ley Provincial de Atención de las Adicciones.[7]

Además de las prioridades mencionadas, el Plan Vida –iniciado en el año 1994 y ejecutado al principio desde el Consejo de la Mujer, que luego pasó a denominarse Consejo Provincial de la Familia y Desarrollo Humano– en la segunda mitad del año 2002 se convirtió en un programa interministerial denominado Plan Más Vida, bajo la conducción del ministro de Desarrollo Humano y Trabajo, Mariano West, y con la colaboración de un equipo de especialistas bajo la coordinación de José Luis Coraggio, quien era rector de la Universidad Nacional de General Sarmiento. Inicialmente, el Plan Vida generó una red de asistencia a niñas, niños y embarazadas y capacitó a mujeres gestantes; fortaleció la tarea de la familia y de la comunidad en el control de niñas y niños recién nacidos; vinculó las necesidades de vecinos y vecinas con las unidades sanitarias, los hospitales y con los servicios de emergencia; y difundió planes de vacunación y campañas para prevenir enfermedades (Recalde: 2019). Tuvo además una fuerte vinculación con el Programa Federal de Salud (PROFE) –hoy denominado INCLUIR Salud– y con programas nacionales como el REMEDIAR. El programa Más Vida asumió prioridades adicionales: reformulación de las prestaciones nutricionales y aumento del grado de focalización; rediseño del eje de salud y establecimiento de un carné familiar; continuidad del trabajo voluntario de manzaneras y comadres; incorporación de promotoras y promotores de cuidado familiar, monitor social y grupo multifamiliar; transformación de la promoción comunitaria en “educabilidad”; y financiamiento de microproyectos de alimentación y producción (Ilari, 2005).

En cuanto al componente Salud, el Plan Más Vida se centró “en el control de la embarazada, el fomento de la lactancia materna y la vacunación, y el control de peso y talla de los niños de hasta seis años”, así como en “hacer efectivos los controles bucodentales y de audición y visión de niños recién nacidos”. Además, el Plan desarrolló un programa de controles de salud para prevenir el bajo peso al nacer y la morbi-mortalidad infantil, “para que todas las mujeres embarazadas puedan realizar al menos siete controles prenatales y los niños, 12 controles pediátricos en los primeros dos años de vida”. El Plan suponía “la corresponsabilidad de los beneficiarios, porque para recibir los beneficios del programa alimentario es necesario concurrir a los controles de salud y participar de las actividades educativas” (Gobierno de la Provincia de Buenos Aires, 2003).

Por otro lado, el Ministerio de Desarrollo Humano y Trabajo de la Provincia de Buenos Aires lanzó un Plan Integrado de Repoblamiento de Comunidades Rurales, denominado “Volver”, que buscó “generar condiciones de habitabilidad y repoblamiento en las localidades de menos de 2.000 habitantes” a través de la mejora en la “accesibilidad a la salud”, entre otras herramientas (Gobierno de la Provincia de Buenos Aires, 2003). El Plan tuvo aspectos innovadores: desarrolló un modelo organizativo que combinó “los efectos positivos de la presencia estatal con los beneficios de apostar a potenciar las organizaciones libres del pueblo y la participación directa de las personas y sus familias”. Según Eduardo López –quien trabajó como profesional en el Plan Volver– “el Estado es la organización por medio de la cual se produce y se garantiza la ayuda social. Pero a su vez genera efectos de heteronomía, dependencia, clientelismo, entre otros. Por otro lado, las organizaciones libres del pueblo garantizan cierta autonomía e independencia, pero sufren de falta de poder real y de autarquía financiera. La presencia directa de las personas y sus familias garantizan la apropiación social de lo recibido, pero complejizan la elaboración de las soluciones a proponer”. El modelo organizacional asumido por el Plan buscó “construir un arreglo cualitativo entre estos tres espacios” (López, 2006). El exministro West pasó a ser diputado provincial en 2003, y desde ahí impulsó en 2004 la sanción de la Ley 13.251 de promoción del desarrollo de pequeñas localidades (Diez Tetamanti, 2011), que buscaba “promover el crecimiento de las pequeñas localidades a través de la formulación de planes estratégicos de desarrollo local y contribuir a su concreción”.

El Plan y la emergencia

“La Provincia de Buenos Aires siempre está boqueando”, explica Claudio Ortiz (2020): “así que, cuando Ginés asumió en Nación, nos dio un respiro. La relación de Nación con Ismael era espectacular y la línea de programas nacionales, como el REMEDIAR, fue aire para el Conurbano bonaerense. La llegada del medicamento al primer nivel era central”. Por su parte, Passaglia (2020) agrega: “La política de salud, de acuerdo con lo que había programado Ginés, estaba sobre todo vinculada a la medicina preventiva. La política era la prevención: cuidar a las beneficiarias y los beneficiarios del sistema de salud, que es mucho más importante que tenerlos después enfermos en la camilla de un hospital. Decíamos entonces que los hospitales estaban fuera de las paredes, que la solución de los problemas del hospital estaba fuera. Se siguió además trabajando en la descentralización hospitalaria: el hospital no era de los médicos y para los médicos, sino de la gente. Por eso nadie mejor que la gente en la conducción del hospital, diciendo qué era lo mejor. Entonces, se puso el acento sobre la prevención y la atención primaria de la salud, sin descuidar el tema hospitalario, porque fue una época muy difícil en materia económica, y por la desocupación la gente además se quedaba sin obra social. Trabajábamos con ‘Patacones’,[8] eso hacía todo muy difícil. En esa época se importaban hasta los guantes de goma, porque no había de producción nacional”.

El 12 de marzo por el decreto 486/02 el presidente Duhalde declaró la Emergencia Sanitaria Nacional, con el fin de “garantizar a la población argentina el acceso a los bienes y servicios básicos para la conservación de la salud, con fundamento en las bases que seguidamente se especifican: a) Restablecer el suministro de medicamentos e insumos en las instituciones públicas con servicios de internación. b) Garantizar el suministro de medicamentos para tratamientos ambulatorios a pacientes en condiciones de alta vulnerabilidad social. c) Garantizar el acceso a medicamentos e insumos esenciales para la prevención y el tratamiento de enfermedades infecciosas. d) Asegurar a los beneficiarios del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados y del Sistema Nacional del Seguro De Salud el acceso a las prestaciones médicas esenciales”. Entre otras cuestiones, este decreto fue innovador al asignarle un rol fundamental en la conducción del sistema de salud nacional al Consejo Federal de Salud (COFESA), integrado por las y los ministros provinciales del área; al establecer un mecanismo de monitoreo de precios e insumos del sector salud para hacer “frente a posibles alzas injustificadas o irrazonables que afecten el acceso de la población a los mismos de manera que puedan poner en riesgo su salud”, modificando así la tendencia fijada en la década anterior; al crear el Programa Nacional de Universalización del Acceso a Medicamentos –el Programa REMEDIAR; al introducir mecanismos de contención de precios que ya habían sido probados en la gestión provincial de Antonio Cafiero, tales como los precios de referencia, la prescripción de medicamentos por su nombre genérico o la sustitución de marca de los medicamentos recetados al ser expendidos en las farmacias; y al suspender la ejecución de las sentencias que condenaran al pago de dinero dictadas contra las obras sociales y el PAMI.

Posteriormente, en 2004, muchas de las políticas de salud implementadas en la gestión de Antonio Cafiero en la Provincia de Buenos Aires y continuadas por Ginés González García en el Ministerio de Salud de la Nación fueron plasmadas en el Plan Federal de Salud 2004-2007 aprobado por el COFESA.[9] El Plan fue otra innovación, porque fue la primera vez que un gobierno nacional acordaba con las provincias una sistematización de prioridades, metas y herramientas concretas en las políticas de salud. Además, no solamente involucraba una planificación del subsector público, sino también incluía acuerdos sobre las obras sociales y el sector privado. El Plan, además de cuestionar duramente la orientación neoliberal de las políticas de salud que habían sido implementadas en la década anterior, estableció nuevas responsabilidades para los actores que componen el sistema de salud: “afianzamiento del Ministerio de Salud de la Nación y los ministerios provinciales en su rol de rectoría; garantía por parte de las regiones del aseguramiento de la cobertura básica universal; desarrollo por parte de provincias y municipios de programas de promoción y prevención, poniendo el acento en la atención primaria y respetando los mecanismos crecientes de derivación dentro de la red de atención; protección del financiamiento de los programas establecidos; organización de la sociedad civil para fomentar su participación en el diseño e implementación” del nuevo modelo sanitario, “basado en la construcción de redes de atención y reconociendo su base primordial en la estrategia de atención primaria”.[10]

En tanto las autoridades sanitarias de la provincia de Buenos Aires participaron en la elaboración del Plan en el marco del COFESA y el propio Passaglia, además, tenía trato frecuente con las autoridades del Ministerio de Salud nacional, debe entenderse que buena parte de su gestión no solamente estuvo jalonada por la falta de recursos y los lamentablemente frecuentes episodios de desabastecimiento, sino también por la aplicación de políticas innovadoras.

 

Gestión administrativa

La situación socioeconómica y la crisis fiscal obligaron a Passaglia a diseñar nuevos mecanismos para obtener los insumos necesarios y ordenar la gestión hospitalaria. En este sentido, desarrolló un plan de ordenamiento de la gestión y de los costos y se hicieron inversiones para sostener la infraestructura sanitaria provincial. “Nuestra gestión tenía diferentes líneas”, explica Passaglia (2020): “primero: la reparación edilicia de los hospitales y la terminación de obras ya empezadas. En segundo lugar: la renovación de la aparatología. Tercero: el trabajo sobre los recursos humanos. También se trabajó en resolver el tema de la cirugía cardiovascular, los pacientes psiquiátricos, los pacientes con diálisis y pacientes oncológicos. Con respecto a la parte presupuestaria, entramos con muchísima deuda y dejamos cero deuda. Además, fortalecimos las regiones sanitarias y se trabajó mucho en conjunto con los directores de hospitales, con quienes teníamos reuniones permanentes”.

Según recuerdan varias personas entrevistadas, Passaglia tenía una memoria prodigiosa para recordar precios y cantidades, lo que le permitía llevar un seguimiento pormenorizado de la gestión, inclusive de cada uno de los hospitales. Puso un fuerte acento en un ordenamiento de la gestión administrativa y en la reducción de costos. Recuerda Raúl Bianchi (2020): “Ismael tenía una forma de ser muy particular. Su gestión fue muy austera. A mí incluso me violentaba. Peleaba todos los precios con firmeza. Armaba mesas con cuatro o cinco laboratorios y les peleaba los precios”. Por su parte, Claudio Ortiz (2020) sostiene que “Ismael fue el piloto de la crisis. Tiene una capacidad especial para manejar las cuestiones de presupuesto. Siempre fue muy obsesivo con toda la parte presupuestaria y de consumo, y eso nos obligó a trabajar un montón de cosas. Me acuerdo de que él me llamó por teléfono y me pidió que fuera a ver todos los lugares para el lavado de ropas de los hospitales. Me recorrí todas las empresas, viendo qué precios y qué servicios ofrecían. Nos ordenaba hacer un trabajo técnico sobre el tema, pero después, por supuesto, estaban las restricciones presupuestarias. Fue una etapa muy difícil, muy complicada. No había un mango. No teníamos insumos. Trabajábamos con Patacones”.

Passaglia realizó un inventario de todo el equipamiento del sistema sanitario público provincial. Convirtió al Ministerio en importador “en aquellos casos en que la diferencia de precios o la tecnología” lo justificaba, y así redujo el desabastecimiento de insumos. En los primeros años de su gestión “esto permitió obtener un ahorro general del 50% en la adquisición de marcapasos, stens, prótesis e hilos de sutura”. Aumentó la centralización de compras en el Ministerio provincial, y luego debitaba a los hospitales lo que cada uno de ellos consumía. Además, se priorizaba la adquisición de productos de origen nacional (Gobierno de la Provincia de Buenos Aires, 2003). Su gestión de costos incluía mantener en su despacho un tablero de comando con parámetros para evaluar el porcentaje ocupacional, la cantidad de camas y de consultas, la cantidad de ingresos y egresos hospitalarios, y el gasto de funcionamiento y de personal de los 76 hospitales provinciales. La utilización de esta herramienta le permitía evaluar la administración del hospital y la adecuación de su presupuesto respecto de su producción. En esa misma dirección, el Ministerio mantenía bajo su tutela el desarrollo de aquellos programas que demandaban una considerable proporción de recursos y esfuerzos de gestión, entre ellos, el Programa de Diálisis y el Banco de Drogas (Passaglia, 2010: 26).

“En el área de la atención primaria de la salud”, explica Passaglia (2020), “quisimos trabajar en mejorar la coparticipación y que se pagara mejor. Había alrededor de 900 residentes. Nosotros aumentamos la residencia de médicos generalistas al 30%. ¿Por qué? Porque se creía que había médicos de primera –los especialistas que estaban en los hospitales– y médicos de segunda –los que estaban en centros de atención primaria. También se mejoró el salario de los médicos que iban a los dispensarios. Además, se trató de modificar la coparticipación: se trabajó en la Legislatura, pero nunca se pudo modificar”. Según el exministro, “había tres gastos importantes: en primer lugar, el oxígeno; en segundo lugar, las diálisis; y, en tercer lugar, los medicamentos oncológicos y las hormonas de crecimiento. Tuvimos un programa de recuperación de los recursos físicos y en aparatología se trabajó con la Universidad Tecnológica Nacional (UTN). El ingeniero Marcelo Lencina, que era docente, se encargó de la compra de dos aparatos de resonancia magnético-nuclear y de tomógrafos, ecógrafos y respiradores. El mantenimiento de los respiradores también estaba a cargo de la UTN. Fueron años muy difíciles. Había en los hospitales una larga lista de espera, que fue lo más trabajoso, sobre todo en cirugía cardíaca, porque el único hospital que hacía ese tipo de operaciones era el San Juan de Dios. Se le dio mucho impulso a ese hospital y se agregaron dos hospitales más, para que empezaran a hacer cirugías cardíacas”.

Por otro lado, el Ministerio de Salud provincial trabajó en la actualización de normas para la actualización y la fiscalización de los establecimientos asistenciales privados en Hemoterapia, Diálisis, Hemodinamia, Diagnóstico por Imágenes, Hogares de Ancianos, Laboratorios de Análisis Clínicos, Psiquiatría, Oncología y Odontología. También fortaleció la descentralización de la fiscalización y el control de alimentos y agua, asistiendo y suministrando recursos a las oficinas bromatológicas municipales y los laboratorios zonales para los trámites de inscripción de las y los productores (Gobierno de la Provincia de Buenos Aires, 2003).

 

Medicamentos

Según el propio Passaglia, durante su gestión se pasó de fabricar 400.000 comprimidos por mes a 12 millones en 2005. “Esta decisión se tomó por dos razones: en primer lugar, debido a que los proveedores habían perdido la confianza en la capacidad de pago del Ministerio y, en segundo lugar, para abaratar costos en el abastecimiento. Complementariamente, se realizaron reuniones con proveedores para restaurar los vínculos perdidos con el sector privado y brindar previsibilidad de pago. Estas inversiones (en equipamiento, parque automotor, medicamentos) se dieron no sin obstáculos burocráticos, los que se resolvieron mediante la firma de un convenio con el Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), por medio del que se dispuso el otorgamiento del dinero a dicho organismo para recibir a través suyo los insumos solicitados. De esta manera, al evitarse el recorrido burocrático del Ministerio, no sólo fue posible agilizar las compras, sino que se pudo garantizar la transparencia en el proceso de compras, debido al mecanismo de auditoría interna empleado por el organismo (PNUD). Asimismo, por este medio se evitaba el pago del impuesto al valor agregado (IVA) y los impuestos internos de aduana, lo que le implicaba al Ministerio no sólo un ahorro de tiempo, sino de hasta un 30% de los costos en insumos hospitalarios” (Passaglia, 2010: 26).

Otra iniciativa para reducir costos consistió en celebrar convenios con distintos municipios por los que “la comuna adquiere la droga base y el Laboratorio Central produce los medicamentos. Esta iniciativa significa un importante ahorro para el municipio”. Además, el Banco de Drogas de Alto Costo cuadruplicó “con el mismo costo” la cantidad de pacientes que recibían medicamentos de “oncología, enfermedad fibroquística, hepatitis crónica y hormona de crecimiento” (Gobierno de la Provincia de Buenos Aires, 2003).

 

Seguro Público de Salud

En el ámbito de la Atención Primaria, el Gobierno de la Provincia de Buenos Aires implementó un Seguro Público de Salud (SPS) centrado en la atención materno-infantil. Se buscaba la reducción de la mortalidad infantil, la promoción de la lactancia materna, el control de la cobertura de vacunas y el control odontológico. Además, se lanzaron campañas para la detección temprana del cáncer de mama. “A pesar de su importancia dentro de la estrategia del Ministerio, el Seguro Público de Salud provincial representaba sólo un 2,5% del presupuesto total de la cartera de salud, y cubría una población aproximada de 600 mil cápitas” (Passaglia, 2010: 28).

El SPS tenía como objetivos: “mejorar la accesibilidad a los servicios de salud de las personas que no poseyeran cobertura formal de salud y no tuviesen capacidad económica de adquirirla; reordenar el sistema público de atención de salud de la provincia e introducir al mismo tiempo eficiencia, eficacia y equidad; y fortalecer la capacidad institucional del Ministerio a fin de poder ejecutar los programas y normas establecidas, en un sistema altamente fragmentado y municipalizado” (Maceira, Cejas y Olaviaga, 2010: 14). El Seguro estaba “destinado a brindar cobertura explícita a un conjunto nominal de beneficiarios. Esta modalidad de aseguramiento lo diferencia de otros programas y servicios del sistema de salud argentino, que asumen responsabilidad geográfica sobre la población bajo un modelo de financiamiento a la oferta” (Yavich, Báscolo y Haggerty, 2013).

La Ley 12.971 de fines de 2002 autorizó al Poder Ejecutivo Provincial a convenir con el PNUD para adquirir bienes y servicios para la ejecución del PSP, estableciendo las normas y los procedimientos de adquisiciones y los mecanismos de auditoría del PNUD, quien también se haría responsable de su ejecución.

Inicialmente, el SPS consistió en la designación de 3.600 profesionales: un tercio de Medicina, otro tercio de Odontología y otro de Bioquímica. Las y los profesionales designados cumplían funciones en unidades sanitarias, consultorios particulares o sociedades de fomento en los barrios. Su población objetivo estaba formada por 850.000 beneficiarios y beneficiarias del Plan Más Vida. Entre otras actividades, priorizó la prevención de patologías tales como Dengue, HIV, Tuberculosis, Leptospirosis y Hantavirus; y las campañas de vacunación e implementación del Programa de Vigilancia Epidemiológica. También se formuló y puso en marcha el Programa de Infecciones Respiratorias Agudas, que entregaba insumos y capacitaba personal en 250 centros de atención abreviada (Gobierno de la Provincia de Buenos Aires, 2003).

El SPS se llevó a cabo por etapas: inicialmente, a través de un empadronamiento gradual de la población, perseguía la necesidad de lograr escalas apropiadas entre los efectores y la población, y de articular apropiadamente la red asistencial. El programa estaba estratificado por regiones sanitarias, cubría a 40.000 manzaneras en 40 municipios. En 2002 se formalizó un convenio con farmacias mediante un vademécum de monodrogas. A partir de 2003 –según Maceira, Olaviaga y Kremer (2008)– aumentaron las tensiones políticas: se propuso financiar a las y los médicos desde los municipios, se eliminaron los “contratos basura” y se regularizó a quienes ya estaban insertos en el Estado provincial.

Programáticamente, el SPS sentó sus bases en la Atención Primaria de la Salud, enfatizando el desarrollo del primer nivel de atención como puerta de entrada al sistema de salud, con el concepto de responsabilidad nominal sobre la población beneficiaria, con un sistema de complejidad creciente y con gestión de la continuidad de las y los pacientes en todos los niveles de atención. El programa llegó a contar con un médico o médica de cabecera, odontología, prácticas de laboratorio y medicación ambulatoria. Era complementado por otros sistemas de referencia y contrarreferencia en hospitales públicos, para especialistas, internación y alta complejidad. Una de las principales innovaciones introducidas por el Seguro fue articular los sistemas público y privado en una red asistencial. “La atención se instrumentaba a través de distintas instituciones, públicas y privadas, en convenio con el Ministerio. Entre ellas, se incluían sociedades de fomento, consultorios particulares y Centros de Atención Primaria de la Salud (CAPS), con el objetivo de que el médico se acercara a la comunidad con menor acceso a la atención. Para evitar la concentración de la demanda mayormente en CAPS y hospitales, el Seguro intentó precisamente llevar la atención a lugares menos tradicionales y lograr así una mayor descentralización de la oferta” (Passaglia, 2010: 26).

Passaglia también señala un segundo rasgo innovador en la realización de convenios con las cuatro federaciones médicas de la provincia de Buenos Aires: la Federación Médica de la Provincia de Buenos Aires (FEMEBA), la Federación Médica del Conurbano Bonaerense (FEMECON), la Federación Bioquímica de la Provincia de Buenos Aires (FABA) y la Federación Odontológica de la Provincia de Buenos Aires (FOPBA). Estas instituciones profesionales en un primer momento habían reaccionado negativamente al seguro, alegando no tener ganancias con la propuesta, pero luego lo apoyaron, en particular FABA y FOPBA (Maceira, Olaviaga y Kremer, 2008: 99).

Para su financiamiento se creó un fondo específico, cuyos ingresos provenían principalmente de fuentes provinciales y, en menor medida, municipales. Estos fondos se integraban para financiar la prestación de servicios mediante un esquema de pago capitado a prestadores, gestionado por asociaciones de profesionales médicos, odontólogos y laboratorios.

El SPS procuró sortear los inconvenientes propios del sistema de salud bonaerense a través de diversos mecanismos: la participación de las organizaciones intermedias, la negociación con las y los médicos, la construcción de un diálogo con los municipios, la generación de mecanismos de premios, entre otros. Constituyó una labor de gran intensidad en términos de gestión cotidiana, con dos actores sumamente poderosos: los municipios de la provincia de Buenos Aires y las organizaciones de profesionales (Sánchez de León, 2008).

Durante el período 2001-2002, vinculado al Plan Vida, el SPS logró una cobertura de más de 80.000 beneficiarias y beneficiarios con alrededor de 260 médicos y médicas de cabecera en 43 municipios. En la etapa siguiente (2003-2006), en relación ya al Más Vida, aumenta la cantidad de médicas y médicos, especialmente pediatras y de obstetricia. Por último, se firmó un convenio con el Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación, a partir del cual las y los médicos fueron habilitados para prescribir medicamentos a través del Programa Remediar, recuperando así la cobertura gratuita en medicamentos para esta población (Maceira, Olaviaga y Kremer, 2008: 94). En la última etapa se incluyó la gestión del seguro al programa nacional NACER –hoy denominado SUMAR–, ampliando la cobertura –que inicialmente era para la población materno-infantil– a niños, niñas y adolescentes de 6 a 19 años y a mujeres hasta los 64 años.

Pese a que representó en varios aspectos una innovación (Sánchez de León y Báscolo, 2002), el SPS recibió diversas críticas. Una de ellas reside en la manera en que concibió la participación ciudadana, en tanto las organizaciones comunitarias no habrían participado tanto en la conducción de las políticas como en la canalización de demandas fragmentadas de espacios excesivamente pequeños y en los barrios con mayor pobreza, con lo que “termina funcionando como cualquier otro programa focalizado” (Suasnábar, 2008).

Si bien se afirma la importancia de “la introducción de nuevos actores (trabajadoras vecinales) y la revalorización de las interfases municipales y locales como espacios estratégicos con capacidad de producción y aplicación de normas”, lo que habría permitido “la integración de los servicios del SPS con la estructura municipal de atención primaria y la organización social de la comunidad”, también se señala que “el espacio intermedio regional se ha debilitado por la dificultad de articular lógicas e intereses divergentes de los actores integrantes de la estructura pública con las corporaciones profesionales” (Hufty, Báscolo y Bazzani, 2006).

Además, con los años el programa se fue desarticulando. “Se reconoce como una debilidad de la iniciativa la falta de un discurso común en torno a la reforma, compartido por la gran multiplicidad de actores involucrados. El SPS fue ideado como embrión de una reforma integral del sistema de salud bonaerense, que intentaba reorientar los programas existentes hacia una modalidad única de incidencia sobre la salud pública. Esto no se logró y, paradójicamente, sólo se convirtió en un programa más del Ministerio de Salud de la provincia” (Maceira, Cejas y Olaviaga, 2010: 15).

Arnaldo Medina (2020) analiza también algunas falencias en la dirección que las autoridades le dieron al SPS: “Passaglia tenía una visión que, más que sistémica, estaba planteada en la gestión y en el control. Además, convierte el SPS en consultorios muy separados de los CAPS. En realidad, la idea original del SPS era complementarse con los CAPS, que todo el sistema primario pasara a un modelo de seguro. En mi opinión, fue un error. Quedó el Seguro, por un lado, y los CAPS, por el otro. Eso hizo un sistema muy ineficiente. La idea de Passaglia era presentar el Seguro Público como si fuera un consultorio privado, criticando fuertemente el sistema público. Su seguimiento y estructura era mejor, pero no servía: quedaban dos sistemas separados y eso nunca se resolvió. Después vino el programa Médicos Comunitarios, el NACER y el SUMAR, que hasta se contraponen conceptualmente con el seguro, y ahí quedó desdibujado. Tengamos en cuenta que en ese momento estaban muy de moda los seguros. Además, se lo llamó ‘seguro’ porque hubo una disputa con Duhalde, quien le había dado a la Favaloro el IOMA y quería juntar todas las cajas de la Provincia: PAMI, IOMA, seguridad social y lo público… una locura impracticable”.

 

Otros programas

En 2004 se creó el Programa de Epilepsia de la Provincia de Buenos Aires (PROEPI), dirigido a personas sin cobertura explícita ni recursos para acceder a los medicamentos. El Programa entregaba en forma gratuita dos tipos de fármacos para controlar esta enfermedad crónica: entre las llamadas “drogas clásicas”, otorgaba Carbamazepina, Clonazepam, Clobazam, Fenobarbital, Fenitoína y Ácido Valproico; y en los casos que se requiriera por justificación médica, brindaba “drogas de segunda línea o nuevas drogas anticonvulsivante”: Oxcarbazepina, Lamotrigina, Vigabatrina y Topiramato.

También en 2005 se creó el programa bonaerense de Prevención del Asma Infantil (PROBAS), dirigido a niños y niñas hasta los 18 años sin cobertura de obra social. El programa entregaba en forma gratuita las drogas contra el asma: Salbutamol, Meprednisona y Budesonide, que se retiraban de las farmacias hospitalarias con la presentación de un carné del programa que garantizaba el tratamiento por un año, con posibilidad de renovación.

Durante la gestión de Passaglia se creó el Programa de Afecciones Psiquiátricas. Existían tres hospitales psiquiátricos grandes: el Alejandro Korn en Melchor Romero, la Colonia Cabré en Luján y el Hospital Estévez en Temperley. “Tenían alrededor de 1.500 pacientes cada uno. En Necochea había un hospital psiquiátrico de 80 camas, en Pergamino había uno de 50 camas. Se trabajó mucho en la externación. Generalmente, los pacientes se internaban por un problema médico y en general se quedaban por un problema social: los psiquiátricos eran medio un depósito. El que entraba no se iba nunca. Por eso se firmó un convenio con el Ministerio de Acción Social, a cargo en ese momento de Juan Pablo Cafiero, por el que al paciente que se externaba se le daba una beca. En esa época la beca era de 900 pesos, porque si no, la familia no lo recibía. Pero si la familia no lo recibía, a veces se conseguía una familia sustituta, y si esto no ocurría, el municipio alquilaba una casa para pacientes externados. Para poder continuar recibiendo la beca, tenían que obtener el certificado del médico psiquiatra todos los meses. Así se externaron alrededor de mil pacientes. Era más justo, más racional y también tenía una ventaja económica, porque un paciente internado salía mucho más caro que los 900 pesos de la beca” (Passaglia, 2020).

Por su parte, el Centro Único Coordinador de Ablación e Implante de la Provincia de Buenos Aires (CUCAIBA) lanzó una campaña de concienciación que logró que se multiplicara la cantidad de personas inscritas para donar sus órganos e inauguró el Hogar de Tránsito para Pacientes Trasplantados “sin cobertura médica ni medios propios”, lo que significó “un proyecto social inédito, no solo en el Sistema de Salud Pública de la Provincia de Buenos Aires, sino también a nivel nacional”. También desarrolló un sistema informático de gestión de datos referidos a los operativos de procuración de órganos. La magnitud de la estructura del CUCAIBA se demuestra en un solo dato: ya en 2003 funcionaban en la provincia 550 Centros Permanentes de Información y Donación (Gobierno de la Provincia de Buenos Aires, 2003). Carlos Soratti (2020), quien fuera titular CUCAIBA entre 1995 y 2003 –y en este último año pasó a presidir el Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante (INCUCAI), cargo que actualmente ejerce–, recuerda la impronta del ministro Passaglia: “Yo compraba medicación y él preguntaba cuánto había pagado, por ejemplo, la adrenalina. Yo le decía: ʻ45 pesosʼ, y él contestaba: ʻpagaste mucho. Yo la conseguí a 30ʼ. Ése era el tipo de discusiones que teníamos con Ismael. Era como una calculadora. En ese momento, la provincia gastaba una ponchada de plata en pagar la diálisis sin cobertura. Entonces le pasó a CUCAIBA la gestión del fondo de diálisis y eso exigió empezar a discutir con los prestadores una serie de criterios. No sólo cuánto nos cobraban y cuánto les pagábamos, sino cuestiones de calidad o, en los hospitales públicos –que dializaban con un turno semanal, cuando los privados dializaban con tres turnos– con esto de racionalizar los recursos empezó a plantear otras cuestiones: si los centros privados dializaban en tres turnos, el hospital también debía hacerlo”.

 

Atención de las Adicciones

En agosto de 2003 la Secretaría de Prevención y Asistencia de las Adicciones –que había sido creada diez años atrás, durante la gobernación de Eduardo Duhalde– pasó a la órbita del Ministerio de Salud, como Subsecretaría de Atención de las Adicciones. El gobierno de Felipe Solá le dio mayor énfasis a la prevención y la asistencia de la drogodependencia como política de Estado. Para eso destinó el presupuesto más importante de la Argentina –hasta ese momento– destinado a programas específicos y conformó la Red de Atención a las Adicciones más grande de Latinoamérica, con 180 servicios asistenciales públicos y gratuitos y mil especialistas. Como para dar una idea de su magnitud, la gobernación informaba a fines de 2003 que “la inversión que realiza la provincia en esta materia supera a la asignación presupuestaria de la Nación y el resto de las provincias juntas” (Gobierno de la Provincia de Buenos Aires, 2003).

La concepción de Claudio Mate, a cargo del área desde marzo de 2002,[11] sintetiza la nueva visión que asumió el gobierno provincial: “las adicciones no son un problema de las personas, ni un ‘flagelo’ de la sociedad: son un fenómeno de la cultura. Las drogas han existido siempre, en todas las épocas. Lo nuevo es, de un lado, su expansión pandémica y del otro, un negocio multimillonario mundial que mueve anualmente una masa financiera más de seis veces superior a la deuda externa argentina, solamente en las drogas ilegales. Las adicciones son hoy un mandato de la cultura. De la cultura del consumismo y el materialismo, que impone tomar todo lo que está dispuesto en la góndola del mercado. Desde éste y del otro lado de la ley” (Secretaría de Prevención y Asistencia de las Adicciones, 2002). Según Mate, la accesibilidad de la atención debía ampliarse mediante un trabajo profesional extramuros. Así, la atención del área pasó de 3.500 personas por año en 2002 a 8.000 en el año 2006 (Parga, 2016).[12]

El gobierno provincial trabajó desde los Centros Provinciales de Atención de las Adicciones (CPA), que realizaban tratamientos ambulatorios y de internación bajo distintas modalidades terapéuticas. También creó la materia obligatoria “Salud y Adolescencia” en la Educación Polimodal (Mate, 2005), capacitó a más de 70.000 docentes y promovió la creación y sostenimiento de 2.600 centros preventivos escolares (CPE), núcleos institucionales integrados por docentes, alumnos, alumnas, padres, madres y otras personas. Además, la Subsecretaría realizó el primer estudio epidemiológico en hogares y creó un Observatorio provincial para la vigilancia epidemiológica en adicciones. La actividad preventiva del gobierno provincial se centró además en las áreas de información y comunicación para la prevención y el control del alcoholismo, así como en la coordinación y la entrega de equipamiento a los municipios para la realización de test de alcoholemia.

El propio Solá afirmó, durante el lanzamiento del Plan, que se trataba del “tema más difícil y candente que tenemos, si pensamos en nuestra juventud. Si pensamos en esta juventud golpeada, especialmente después de cuatro años de recesión económica. Sabemos, por más que nos dé vergüenza –y creo que la vergüenza es mala consejera, aunque puede accionar al principio nuestras reservas morales– que hay trescientos mil chicos en el Gran Buenos Aires que están expuestos, y en muchos casos son adictos, al alcohol o a otras sustancias tóxicas, y que esos chicos no trabajan ni estudian, con lo cual su grado de exposición al riesgo aumenta enormemente. Durante muchos años, el tabú de la idea de la adicción hacía que pensáramos en ellos en términos represivos. Yo no creo que estemos admitiendo o permitiendo más la adicción por eso; por el contrario, al desmitificarla, al pasarla al área de salud, al descentralizar los servicios e ir allí donde están los problemas más graves, lo que estamos haciendo es admitir que existen y que tienen posibilidad de cura, y una mucho mayor de prevención” (Felipe Solá, 24 de septiembre de 2002). También el ministro Passaglia declaró: “Las verdaderas epidemias en la provincia son el tabaco y el alcohol. El tabaco mata 15 mil bonaerenses por año en la Provincia y no hay que olvidar al fumador pasivo, que sufre daños más graves que el fumador activo”. Por su parte, Claudio Mate sostuvo en el mismo acto: “Nuestra enfermedad está en la calle, es una sociopatía, un síntoma social, un subproducto del consumismo como valor social, no un problema individual o un síntoma psicológico de una persona. Todos nuestros programas deben ser de calle y esos dispositivos de trabajo necesitan del municipio. Al trabajar en los barrios y en los sitios con poca atención de la salud, nos metemos en donde esta patología transcurre” (Villa, 2013: 41).

 

Tensiones

Algunos entrevistados, como Arnaldo Medina y Claudio Ortiz, perciben un “fuerte sesgo hospitalario” de la gestión de Passaglia. “Su personalidad es la de director de hospital. En mi opinión, eso un poco lo limitó como ministro. Le encanta el hospital, vive para el hospital. Nunca dejó de pensar en ese sentido, incluso cuando fue legislador”, dice Claudio Ortiz (2020). Arnaldo Medina (2020) agrega: “Passaglia centralizó mucho toda la gestión. Había un caos logístico infernal. Él hablaba más con sus directores de hospitales que con sus propios funcionarios. Tenía un sesgo muy fuerte en la gestión hospitalaria”.

Sin embargo, la crisis económica y social podría también explicar ese énfasis. Al respecto, Ortiz (2020) reflexiona: “Creo que se trató de una gestión de administración de la miseria. La crisis tendría que haber ayudado a profesionalizar las áreas de especialización y de recursos humanos de los hospitales, que en general, estaban poco profesionalizadas. Eso empezó después, con Claudio Mate. Fue una etapa durísima. Es como el huevo y la gallina: ¿se necesitaba un Ismael en ese momento, o su presencia generó ese sesgo?”. Según Medina (2020), “la gestión de Passaglia se dio en un contexto de crisis muy grande. Por su propia austeridad y porque él hizo los deberes con el Ministerio de Economía, lanzó un recorte presupuestario fuertísimo, que no hizo ningún otro ministerio. Hay que revisar su gestión como una de pérdida presupuestaria. No fue una mala gestión, pero no tuvo innovación, fue muy centralizada, como siempre que hay una crisis, y perdió una porción importante del presupuesto”. Carlos Soratti (2020) propone otra interpretación: “En la gestión de Ismael tuvo mucho peso la idea de que había poca plata y debía ser bien administrada. Eso generó una gran exigencia para los directores de hospitales, que eran los grandes ‘gastadores’ y los que traían los reclamos de lo que faltaba, cargos, tomógrafos… Ismael racionalizaba bastante todo eso. Empezó a plantearle a los hospitales, por ejemplo, que, si tenían un tomógrafo, debía funcionar las 24 horas, como en un privado. Esa noción de eficientizar las cosas, dándole racionalidad al uso de recursos y, a la vez, midiendo, controlando y exigiendo calidad, creo que fue un aprendizaje en el sistema. Hasta ese momento había mucha irracionalidad”.

Además, hubo factores externos a la gestión: no debe olvidarse que en el año 2003 inició su presidencia Néstor Kirchner y con ella recrudecieron viejos prejuicios contra la disposición de transformación social y económica del peronismo. Por ejemplo, Claudio Ortiz recuerda que, a la hora de aplicar políticas públicas nacionales como el REMEDIAR o el de Salud Sexual y Reproductiva, en el territorio provincial se encontraban tensiones por parte del personal médico y de algunos intendentes: “se trataba de una política pública espectacular, súper de avanzada, que incentivaba a todo el sistema de primer nivel de atención, pero chocaba con organizaciones históricas: por ejemplo, algunos centros de atención primaria de salud que cobraban la consulta. Teníamos que voltear el arancelamiento para que pudiera ingresar el REMEDIAR. En ese marco costaba llevar adelante una política como esa, pero sin duda fue una política que vino a traer aire. Ni hablar de Salud Sexual y Reproductiva: había algunos intendentes que no querían ni oír hablar de un preservativo o un DIU. Además, algunos especialistas que decían que colocar un DIU era potestad del ginecólogo. Más allá de eso, este tipo de planes nacionales nos hizo volver a la salud pública: volver a pensar de manera más integral, incorporando el enfoque de derechos”.

 

La gestión de Claudio Mate

A fines de 2005 fue designado Claudio Mate al frente del Ministerio de Salud. Según la visión de Passaglia, la transición fue amable, aunque no completamente de su agrado: “En diciembre de 2005, el gobernador Felipe Solá me pidió que fuera candidato a diputado provincial y me fui con gusto del Ministerio. Pero no me gustaba. Incluso, dos años antes de terminar mi segundo mandato como diputado, renuncié. A mí me gusta mucho más la gestión de salud: yo soy médico”.[13]

Claudio Mate Rothgerber fue otro más de los ministros provinciales que provenía del grupo de profesionales nucleados en la Universidad ISALUD. Desde 1995 dirigió el Centro de Estudios en Drogadependencias y Sociopatías de esa universidad.[14] Su testimonio menciona una anécdota curiosa sobre su nombramiento como ministro: “yo llevaba cuatro años en la Subsecretaría de Adicciones, con una de las políticas que más volumen le daban a la gestión de Felipe. José Granero, que estaba en ese momento a cargo del SEDRONAR [Secretaría de Programación para la Prevención de la Drogadicción y la Lucha Contra el Narcotráfico de la Nación], le había hablado a Néstor Kirchner para que yo lo sustituyera. Solo faltaba cerrar la aprobación de Felipe, que no estaba al tanto de esta propuesta. Yo ya tenía un vínculo de mucha confianza con él, me manejaba como uno más del Gabinete pese a que era subsecretario. En la Cumbre de las Américas en Mar del Plata [a principios de noviembre de 2005], en un desayuno en el Hotel Hermitage, le conté la propuesta que me habían hecho. Felipe, en una actitud acorde a las características de su personalidad, lo tomó muy mal. Lejos de ponerse contento por el crecimiento de alguien de su equipo, se enojó, y yo, que en ese momento tenía 40 años, le contesté: ‘No me podés reprochar que quiera crecer’. Él me dijo: ‘Bueno, pero podrías haber hablado conmigo para crecer en la Provincia’. Y yo: ‘¿Adónde voy a ir en la Provincia?’. Me respondió: ‘podés ir al Ministerio de Salud. Con Ismael arreglo yo’. Creo que eso fue un jueves. El miércoles de la semana siguiente estaba asumiendo como ministro” (Mate, 2020). Por su parte, Carlos Soratti (2020) recuerda: “Como responsable del área de adicciones en la gestión de Passaglia, Mate hizo una cosa maravillosa con los centros de atención. Creo que esa gestión de Claudio fue muy buena y lo llevó a ser ministro”.

Al asumir como ministro, Mate declaró: “Los hospitales son el centro de la gestión, porque allí es donde se concentra la mayor parte de la atención. Pero decidimos, junto con el gobernador Felipe Solá, que llegó la hora de avanzar”. Si Passaglia había trabajado en pos de garantizar la salud pública en medio de la crisis social y económica, Mate afirmó que en ese momento debían “integrar los diferentes planes y también trabajar en un mismo sentido con el subsector privado, que en la provincia atiende a aproximadamente a cinco millones de personas. Con los trabajadores médicos tenemos planeado reunirnos para revisar los avances en los puntos que ellos reclaman, que tienen que ver, principalmente, con salarios y contratos” (FABA, 2005).

En una entrevista reciente, Mate (2020) precisó que centró su gestión en algo que llama “rehumanización”:[15] “Nuestro Sistema de Salud no tiene un problema de tratamientos, porque nosotros damos tratamientos en el Sistema de Salud como pocos sistemas de salud en el mundo. La cantidad de tratamientos que brinda, no los da Noruega. Una persona que está en situación de calle hace un infarto: la busca una ambulancia del servicio público y la lleva a un hospital, donde le ponen un marcapasos de 17.000 dólares. Eso no pasa en ningún lado. Entonces, no tenemos un problema de tratamiento, tenemos un problema de trato, de maltrato. Nuestro sistema maltrata. Si te hace esperar cuatro horas en una guardia, te maltrata, por más de que te pongan el marcapasos. Cuando asumí había un grave problema de deshumanización. Nosotros planteamos la rehumanización desde lo instrumental, desde la enfermería. Si hay enfermeros y enfermeras, la cosa no es tan ajena, lejana, dolorosa. Hay una proximidad mayor. Obviamente, el hospital no es Disneylandia. No es un lugar donde la gente va a recrearse: es un lugar de padecimiento. No podés pensar que va a ser un lugar donde todo el mundo esté feliz, pero hay una cuestión de cercanía: ese es el puente de la enfermería. Para nosotros, se trataba de una medida clave para acercar el sistema a la gente, y que la gente se sintiera más contenida. Después, se trabajó con las mejoras en la accesibilidad. Pusimos islas de información, y esto todavía se mantiene en varios hospitales. Se crearon oficinas de derechos humanos dentro del hospital, para atender cuestiones como la violencia de género o el maltrato infantil. Hacia afuera, varios hospitales comenzaron a tener la administración de turnos descentralizada. Es decir que las personas no tenían que ir dos o tres veces, primero a pedir el turno y después a ser atendidas, sino que podían tener el turno inmediatamente, o bien desde la Sala de Primeros Auxilios. En aquella época –y aquel mérito fue más de la gestión del gobierno nacional que de la nuestra– se había logrado revertir la relación de consultas entre el primer nivel y el hospital. Estábamos en ese momento en 70-30. Siempre había sido al revés. Históricamente el 30% de las consultas eran en la salita y 70% en las guardias del hospital”.

Su gestión estuvo fuertemente alineada con la del Ministerio nacional, por lo que se vio favorecida por algunos programas como REMEDIAR o Médicos Comunitarios, que robustecieron y fortalecieron los recursos de la atención primaria.

“Lo importante de Claudio Mate fueron algunas improntas de la gestión”, afirma Arnaldo Medina (2020). “Se planteó muy fuerte la necesidad de formar enfermeros y enfermeras. Nació así el Programa de Calidad en la provincia, con una estrategia sistémica de trabajo. Dentro de ese programa se impulsó la iniciativa ‘Mejor atención al usuario’, se empezaron a hacer encuestas de satisfacción, se crearon áreas de atención en los hospitales, y nació el programa provincial de investigación. Tuvo un enfoque de géneros y diversidad y de derechos humanos muy fuerte. Recordemos también que, en esa época, cuando Néstor descolgó los cuadros, apareció el primer consultorio de diversidad en la Provincia de Buenos Aires”.

 

Ley 13.413: Seguro Público de Salud

El 20 de diciembre de 2005 la Ley 13.413 “crea” el Seguro Público de Salud de la Provincia de Buenos Aires, tratando de diferenciarlo del SPS del periodo anterior. Su fin era asegurar la atención pública de las personas que carecieran de cobertura y no contaran con los medios y los recursos para afrontar los costos de su atención individual y familiar. La nueva estructura del SPS se compuso de una Unidad Ejecutora Provincial, Unidades Ejecutoras Regionales (UER) y una Unidad Coordinadora Municipal (UCM), que es la que lleva adelante la “mesogestión” por su contacto con beneficiarias, beneficiarios y profesionales. Una vez organizada la UCM se realizaría un registro de probables beneficiarias y beneficiarios que fueran asignados a profesionales contratadas y contratados por las entidades médicas en virtud de la carga horaria disponible. Es decir que a cada profesional se le asignó una población a cargo. “El objetivo es que este profesional tenga una responsabilidad nominal sobre el cuidado de la salud de los pacientes, sobre todo con la promoción y prevención en materia de salud”. Dentro de cada Centro de Atención Primaria el SPS se operativizaba fortaleciendo los recursos humanos disponibles, tratando de generar mayor accesibilidad al sistema, programando mejor los turnos y asegurando la libre elección de profesionales (Zelayeta, 2008: 202). “Con esto propiciaba la continuidad de la atención a través de la articulación entre el primer nivel, como puerta de entrada, y los niveles de internación, alta complejidad y otros programas socio-sanitarios, intentando el trabajo en red con el sector privado” (Medina y Narodowski, 2015: 57).

Además, se incluyó la gestión del seguro al programa nacional SUMAR, incorporando a niños, niñas y adolescentes de 6 a 19 años y a mujeres hasta los 64 años. En paralelo, en consonancia con el Plan Federal de Salud 2004-2007, se reafirmaron los programas específicos de prevención.

 

Proyecto PANDELAS

El Proyecto PANDELAS tuvo como objetivo cuidar selectivamente la salud, identificando y georrefenciando a la totalidad de la población, y no solamente a quienes demandaban atención. Como plan piloto, se censaron 48.800 habitantes de Ensenada en aspectos socio-económico-sanitarios y sus datos fueron georreferenciados en mapas catastrales digitales. Las encuestas fueron realizadas por 500 alumnas y alumnos universitarios de la Carrera de Medicina, entrenados operativamente para tal fin. Los Equipos de Salud (EDS) identificaron población en riesgo y efectuaron acciones de prevención. Variables como calidad de atención, conocimiento del área, efectividad, cantidad de actividades extramuros, participación comunitaria y grado de satisfacción, fueron evaluadas, previa y posteriormente al proyecto.

PANDELAS permitió focalizar hogares con inconvenientes estructurales como ausencia de agua potable o cloacas; individuos vulnerables, con características especiales o enfermos o enfermas con patologías crónicas. Se georreferenciaron niños y niñas menores de un año, embarazadas e individuos con controles incompletos. Con esta información se incrementaron estos controles en un 300%. El EDS triplicó el conocimiento del área y la información de las necesidades de la población, sextuplicó las actividades comunitarias extramuros e incrementó la participación comunitaria del 0,1% al 3,9%. La satisfacción comunitaria y del EDS con la labor realizada tuvo 85% y 89% de respuestas favorables, respectivamente (Marín, Silberman y Etchegoyen, 2008: 203).

 

Prevención del Cáncer Génito-Mamario

Durante la gestión de Claudio Mate también se creó el PROGEMA, dependiente de la Dirección Provincial de Atención Primaria, que procuró organizar y coordinar acciones de promoción y detección, diagnóstico y tratamiento, control y evaluación del cáncer génito-mamario. Junto con los programas de Salud Reproductiva y Procreación Responsable, brindó atención ginecológica completa, con acceso gratuito a métodos anticonceptivos hormonales –orales combinados, orales para lactancia e inyectables–, dispositivos intrauterinos (DIU) y preservativos. También entregó pastillas “del día después” y tests de embarazo. Accedían al programa pacientes atendidas en hospitales en consulta ginecológica y en las distintas postas que cubre el Área Programática y que no poseían cobertura de obra social.

 

Hospital “El Cruce” Dr. Néstor Carlos Kirchner

En la zona del conurbano conocida como El Cruce, donde confluyen los municipios de Quilmes, Florencio Varela y Berazategui, la dictadura militar había comenzado la construcción de un hospital cuyas obras estuvieron paradas por más de 25 años. Al asumir la presidencia, Néstor Kirchner impulsó la vieja idea de finalizar ese Hospital Regional. El Ministerio de Planificación Federal de Nación llevó adelante la licitación para la construcción, en 2007 comenzaron las obras y en 2009 abrió las puertas (Medina y Narodowski, 2015: 58).

“La demanda de servicios de salud, producto de la alta concentración demográfica, sumada a la situación de pobreza estructural de gran parte de su población, ponía al límite las capacidades locales para dar respuesta a esas demandas, con un Estado ausente. Para hacer frente a la precariedad, en modo caótico se iba configurando un esquema compartido por la administración provincial y municipal, fundamentalmente con CAPS dependientes de los municipios, pero hasta comienzos de la década del 2000 este proceso se daba en un marco de desinversión y desintegración, en el que los municipios con pocos recursos debían responder a las demandas urgentes de salud” (Medina y Narodowski, 2015: 137).

Se trata del primer centro de salud pública de alta complejidad del país organizado para funcionar en red. Es un hospital autárquico, que se financia en forma conjunta con los aportes del Estado Nacional y de la Provincia de Buenos Aires. Tiene un área de influencia de más de dos millones de personas. La red se completa con los hospitales “Mi Pueblo” de Florencio Varela, “Evita Pueblo” de Berazategui, “Iriarte” de Quilmes, “Oller” de San Francisco Solano y “Oñativia” y “Meléndez” de Almirante Brown. “El Cruce” cuenta con 20.500 metros cuadrados cubiertos y 150 camas. Es además un hospital universitario que trabaja en conjunto con la Universidad Nacional Arturo Jauretche, llevando adelante una importante actividad docente en la formación de recursos humanos en el área de salud.

Mate (2020) recuerda: “El Hospital ‘El Cruce’ me tocó desde el inicio de la obra y lo inauguramos unos días antes de terminar la gestión. Ahí teníamos una oportunidad de innovar, haciendo que ese hospital no se pareciera a ningún otro. Se armó un plan de gestión: ‘El Cruce’ fue un ensayo innovador de nuestra gestión. Arnaldo Medina tuvo mucho que ver: era mi subsecretario de Planificación [y luego fue director del hospital]. El mérito técnico es de él, pero también hubo una cosa política. Hicieron falta muchos amparos o protecciones políticas y sindicales para que el hospital pudiera ser lo que terminó siendo, saliendo de los encuadres que regulaban la contratación de los recursos humanos en Salud. ‘El Cruce’ nació por fuera de todo eso. Creo que es una de las marcas de la gestión, esas que quedan para el futuro, para el tiempo”.

 

Fortalecimiento de la Enfermería

Durante los dos últimos años de la gobernación de Felipe Solá se incorporaron mil enfermeros y enfermeras a los hospitales públicos y se crearon seis carreras universitarias. En el año 2006 se creó el Programa de Capacitación de Promotores Comunitarios en Salud. “Su institucionalización responde a la demanda –explicitada por diferentes organizaciones sociales de base– de promover la participación comunitaria en salud. Luego en el año 2009 se aprueba la propuesta curricular y comienzan a desarrollarse cursos en las regiones sanitarias. A medida que fueron capacitándose, los promotores salían al ruedo, como referentes cercanos, que acompañan, informan, son un nexo entre la comunidad y el sistema de salud, haciendo frente a un problema histórico de falta de diálogo” (Medina y Narodowski, 2015: 58).

Explica Mate (2020): “La grave crisis de recursos de enfermería del Sistema de Salud no implica solamente un déficit cuantitativo, sino también uno cualitativo muy importante. Entonces nombramos miles de enfermeras en un programa que llamamos ‘Mil Corazones’, y no nombramos más porque no había. Hubo que formarlas, y en eso tuvo mucho que ver la descentralización de los Centros de Formación de Enfermería. Hacía mucho tiempo que en Salud no se nombraban mil personas, y nosotros nombramos mil, solamente enfermeras y enfermeros. Era un eje de la política: sembrar la semilla de la rehumanización del sistema. La enfermera marca el ritmo humanista de los hospitales, por una razón de clase social: viene del mismo barrio que el o la paciente, el médico no. A la enfermera le duele el dolor del paciente, porque entiende de dónde viene. La falta de enfermeras no es solamente un problema cuantitativo”.

 

Primer banco de leche materna

El primer Banco de Leche de Argentina se inauguró el 15 de mayo de 2007 en el Hospital San Martín de La Plata. El banco recibe, pasteuriza, analiza y distribuye, y propicia la lactancia a nivel público y privado. Según sus registros, en los primeros diez años desde su puesta en funcionamiento se recolectaron 7.531 litros y 3.897 mujeres se acercaron a donar (Gobierno de la Provincia de Buenos Aires, 2018). “El Banco opera con un doble objetivo: por un lado, se ocupa de la extracción de leche de las mamás que tuvieron hijos prematuros o de bajo peso para sus propios bebés y, por el otro, se les propone a las mujeres con excedente de leche la donación para otros bebés en riesgo”, explica Gustavo Sager, fundador y coordinador del banco hasta 2015 (Télam, 2017).

“Es conveniente que todos los hospitales con alto volumen de partos puedan tener un banco de leche materna. Mientras tanto, este hospital va a ser una referencia y proveerá de leche a otros centros que la necesiten”, explicó Claudio Mate durante su inauguración (Linares Calvo, 2007), y agregó: “Esta es la primera experiencia que se hace en el país. En general, los hospitales son organizaciones muy rígidas para todo lo que signifique innovación, y que se haya generado esta iniciativa me pone muy contento” (Página 12, 2007).

 

Primer Centro de Referencia en Salud Integral para Trabajadoras Sexuales y Centro de Atención Multiétnico

La iniciativa surgió en 2006, en conjunto con la Asociación de Mujeres Meretrices Argentinas. Fue el primero de su tipo en Latinoamérica, situado en la zona roja de la ciudad de La Plata, con horario nocturno. Una encuesta del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires daba cuenta de que el 90 por ciento de las prostitutas bonaerenses no llegaba, por diversas razones, al sistema de salud tradicional. El centro llevó el nombre de “Sandra Cabrera” y contó con un equipo integrado por médicas y médicos clínicos, trabajadoras y trabajadores sociales, infectólogas, infectólogos, ginecólogas, ginecólogos, abogadas y abogados.

Además, se inauguró un Centro de Atención Multiétnica en Bragado, con la idea de articular la medicina tradicional y las prácticas de las y los aborígenes. Este proyecto surgió tras un relevamiento efectuado por la cartera sanitaria provincial desde 2000 hasta 2006 en distintas comunidades originarias que habitan en el territorio bonaerense, que reveló la presencia de “una clara resistencia a la consulta con los médicos que no pertenecen a sus pueblos y, por este motivo, llegan en forma tardía a la consulta, muchas veces con cuadros sintomáticos graves” (Linares Calvo, 2007b). Para integrar los distintos sistemas de salud y de conocimientos, el Ministerio bonaerense organizó una serie de encuentros de los que participaron representantes de varias etnias, funcionarios, funcionarias, académicas y académicos de universidades nacionales. “Estamos incluyendo formalmente un servicio de salud intercultural en la red sanitaria bonaerense”, explicó Mate en agosto de 2007, durante su inauguración (Linares Calvo, 2007b). Consultado sobre las tensiones de dicho proyecto, Mate (2020) recuerda: “Abrir un Centro Intercultural y Pluriétnico fue más difícil, desde el punto de vista legal, que abrir el Centro de Atención a contrahorario de Trabajadoras Sexuales. Hicimos varias reuniones con ellos, y asambleas. Se resistían a un conjunto de prácticas de la medicina occidental. Obviamente, fue una conversación, no fue un asumir que todo lo de los pueblos originarios tenía que ser parte del Sistema de Salud. Ellos tienen parto vertical, y tienen toda la razón del mundo. En realidad, el parto es horizontal por comodidad del médico, no de la parturienta. Es más, la verticalización de la paciente facilita, dentro de la situación de parto, que sea menos doloroso. Entonces, empezamos a trabajar en el parto, que en lo personal me parece que debería ser mucho más que para una etnia: tendría que ser generalizado. Pero había otros temas, por ejemplo, las mujeres querían venir perfumadas con unas esencias que se colocaban por tradición, y yo me negué redondamente, porque aumentan los riesgos de sepsis. La mortalidad infantil también tenía una relación con esas formas. La expectativa de vida antes de la llegada de los europeos y las europeas era de 35 años: hay cosas que resolvió la medicina occidental, no todo está mal. No quiero que se mueran a los 35 años, ni que la mortalidad infantil sea de 250 por mil. ¿Por qué hay un problema legal en esto? Porque lo que el Ministerio de Salud crea, lo habilita automáticamente”.

 

Leyes provinciales

La ley 13.066 se sancionó en mayo de 2003 y dio origen al Programa Provincial de Salud Reproductiva y Procreación Responsable. Esta sanción fue posterior a la de la Ley nacional 25.673 sobre la materia, de octubre de 2002. Entre los principales objetivos de la ley provincial se cuentan: respetar “las pautas culturales, éticas y religiosas del demandante”; disminuir la morbimortalidad materno infantil; contribuir en la educación sexual de la población, en especial de las y los adolescentes; prevenir y detectar enfermedades de transmisión sexual, patologías genitales y mamarias; garantizar la atención durante el embarazo, el parto y el puerperio; prevenir abortos mediante la información y la educación; promover la participación de los varones en el cuidado del embarazo, el parto, el puerperio, la salud reproductiva y la paternidad responsable; dar prioridad a la salud reproductiva de las adolescentes para prevenir el embarazo adolescente y asistir a las adolescentes embarazadas; promover la lactancia materna y posibilitar las condiciones para el amamantamiento dentro de horarios y lugares de trabajo; que los médicos y las médicas informen, otorguen y prescriban conceptivos y anticonceptivos aprobados por el ANMAT, de carácter transitorios y reversibles, a ser elegidos por las y los beneficiarios del programa. Por esa misma ley, IOMA incorporó dentro de su cobertura médico asistencial las prestaciones médicas y farmacológicas referidas a métodos anticonceptivos. Además, se instó a las autoridades educativas de gestión privada –confesionales o no– a cumplir los objetivos del programa.

En 2004 la Ley fue modificada y se crearon las consejerías para la reducción de riesgos y daños en situaciones de embarazos no planificados. Tales consejerías tendrían a su cargo las siguientes funciones: brindar acompañamiento en el cuidado de la salud de la mujer; informar a la paciente sobre el derecho de confidencialidad y el derecho de las niñas y adolescentes a intervenir en los términos de la ley en la toma de decisión sobre terapias o procedimientos médicos o biológicos que involucren su vida o su salud; el derecho a la autonomía personal y las alternativas existentes frente a una situación de embarazo no planificado; los controles médicos requeridos durante el embarazo y los efectores de salud donde se prestan; el procedimiento para la concreta atención de los abortos no punibles y los efectores de salud donde se practica la interrupción legal del embarazo; la prohibición legal del aborto fuera de las situaciones previstas en el artículo 86 del Código Penal; los riesgos que conllevan las prácticas de abortos en condiciones inseguras; las tecnologías apropiadas, accesibles y validadas científicamente según las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud para la reducción de riesgos y daños causados por abortos inseguros; los síntomas esperables en caso de producirse la interrupción de la gestación; los signos de alarma y la conducta a seguir para prevenir complicaciones a la salud y proteger el derecho a la vida de la paciente.

Entre otras normas, en 2002 se había sancionado la Ley 13.005 de establecimiento del examen serológico obligatorio para determinar la presencia de la enfermedad de Chagas “para toda mujer embarazada”. En 2005, la Ley 13.380 estableció el Sistema de Protección Integral de las Personas que padecen síndrome autístico y creó los siguientes derechos: recibir asistencia médica y farmacológica; recibir una educación integral; recibir capacitación profesional; “ser insertado” en el medio laboral; y recibir una protección social integral. Ese mismo año se sancionó la Ley 13.356 que establece beneficios a personas que padezcan de Esclerosis Múltiple: provisión gratuita de la medicación inmuno-modeladora o específica; cobertura integral de los tratamientos de neuro-rehabilitación con carácter interdisciplinario, sin topes o límites de sesiones; cobertura de los tratamientos médicos y farmacológicos, y demás terapias que se consideren necesarias.

Ya en el período en que Mate era ministro, se sancionaron otras leyes provinciales: en 2006, la Ley 13.457 que creó el Programa Provincial de Rehabilitación Respiratoria para niñas y niños asmáticos, con la finalidad de prevenir, asistir y tratar el asma bronquial infantil desde el nacimiento hasta los 16 años. En el mismo año se sancionó la Ley 13.538 que habilitó al Poder Ejecutivo Provincial a reubicar a quienes realizaran actividades profesionales de Enfermería. También la Ley 13.595 de 2006 “creó” el Sistema de Atención de las Adicciones y estableció, entre otras cuestiones, la gratuidad de la asistencia con recursos del Estado provincial en dependencias públicas o de gestión privada y en coordinación con municipios y organizaciones no gubernamentales. En 2007 se sancionó la ley 13.682 referida a la investigación y el tratamiento de la “Atrofia Espinal Muscular”, pero que no establece derechos ni obligaciones precisos.

 

Nuevas tensiones

Algunas de las críticas a la gestión ministerial de Mate tienen que ver con el hecho de que su formación de grado no fuera médica. Carlos Soratti (2020) afirma: “Sé que tuvo críticas de muchos lados, pero me parece que las tuvo por no ser médico. Un ministro no médico tiene que enfrentarse al poder médico, que es muy fuerte”.

Por otro lado, la tensión más relevante respecto de la gestión de Mate parece ser la temporal. El propio exministro afirma (2020): “Teníamos una idea, y todavía la tenemos, de cómo podría diseñarse el Sistema de Salud de la Provincia, pero también teníamos un criterio de la temporalidad, del tiempo que podía, puede y debe llevar aplicar una reforma en el sistema para que más o menos funcione. Esa aplicación no cabía en el tiempo que teníamos nosotros [dos años, hasta la finalización del mandato de Solá]. De acuerdo con nuestra manera de ver, esa transformación del Sistema de Salud tiene un período de crisis muy largo, con problemas y ruidos, y no te da el tiempo para mostrarle a la gente por qué se produjo todo ese ruido. Es un plan para cuatro a seis años el de cambiar positivamente el Sistema de Salud, amén de otra cuestión de recursos, que también influye en cómo funcionan los servicios. La Provincia tiene un problema muy serio de financiamiento en todas las áreas. Es una provincia con una cápita [se refiere al promedio del gasto público por habitante] inviable, en cualquier servicio que prestes. Digo ‘cápita’, porque es un término de Salud, pero lo puedo usar para Seguridad, para Desarrollo Social o para Educación, aunque en menor medida para Educación. Es muy difícil hacer una buena política de Salud sin mirar el tema del financiamiento, aunque no es el único. Hay reformas necesarias de gestión que se pueden hacer sin apelar tanto a la necesidad de recursos. Pero la provincia tiene un déficit estructural: le faltan 5.000 camas. El corredor del Oeste no tiene una provisión de camas suficiente para su población. Hay que hacer hospitales, directamente. Pero amén de eso, nosotros no teníamos tiempo. Se los dije: ideas tenemos, plan tenemos, pero podemos hacer cosas que dejen alguna marca y que, a su vez, puedan ir hacia esas reformas estructurales que hacen falta. No nos imaginábamos que íbamos a irnos dejando el Ministerio a una corporación mediática, aunque vinieran de nuestro propio partido político”.

Arnaldo Medina suma, a las cuestiones temporales, una tensión política: “Fue poco tiempo, fueron dos años, con dos cuestiones. Una, económica: el gobierno de Solá fue muy austero. Otra, política: Passaglia era presidente de la Cámara de Diputados, y jugaba en contra. Seguía teniendo el liderazgo, atendía gente por fuera, y mantenía el vínculo con el Sindicato de Salud Pública”.

 

Conclusiones

Este trabajo y los que lo complementan de otras etapas (Codagnone y Fontela, 2020, 2020b) se iniciaron en base a una indagación acerca de la relevancia relativa de dos posibles elementos explicativos acerca de la innovación en la gestión de políticas de salud en la provincia de Buenos Aires, particularmente en el período posterior al regreso a la democracia en 1983. Uno de esos factores son las frecuentes crisis socioeconómicas que habrían obligado a los gobiernos a innovar; y el otro es una eventual existencia de una visión política holística en los grupos técnico-políticos que asumieron la conducción del Ministerio de Salud provincial en cada período. Es decir: la innovación podría ser resultado de dificultades económicas y sociales emergentes, o bien de un proyecto político que formula y aplica reformas.

Es difícil encontrar en la historia una situación socioeconómica peor en la historia de la provincia de Buenos Aires que la crisis ocurrida durante los años de la gobernación de Felipe Solá: 2002-2007. La recesión económica nacional iniciada en 1998, sumada al progresivo agravamiento de las desigualdades provocado por las políticas neoliberales de toda esa década dieron como resultado la explosión del sistema político en diciembre de 2001. Lo que vino después fue ir juntando muy de a poco los restos. Seguramente la gestión de ese gobierno provincial facilitó una rápida recuperación y salida de la crisis, a lo que indudablemente hay que sumar el impacto de la acción del gobierno nacional.

Respecto a las políticas de salud, si bien el ministro Ismael Passaglia tenía una muy fuerte disposición a reducir gastos innecesarios –y de esa manera es recordado por la mayoría de las personas entrevistadas para este trabajo–, también impulsó varias innovaciones que significaron importantes avances a favor de una visión comunitaria de la política de salud orientada a la prevención y la promoción. También la breve gestión de Claudio Mate dejó algunas improntas innovadoras en materia de diversidad y derechos humanos, en formación de recursos humanos y en el modelo de atención, en consonancia con el Plan Federal de Salud.

Si bien algunas de esas innovaciones no perduraron o no fueron tan efectivas como se las había ideado, lo mismo podría decirse de la mayor parte de los períodos ministeriales anteriores y posteriores: las innovaciones suelen ser lentamente desactivadas al cambiar el ministro o ministra, y muchas terminan siendo meros ensayos, incluso a pesar de que durante los 28 años que siguieron a 1987 todos los gobernadores bonaerenses fueron al menos formalmente de una misma fuerza política.

Claro está que Passaglia y Mate en su haber contaban con dos apoyos fundamentales: su experiencia previa en la gestión provincial –y su consecuente relación profesional y política con el grupo de funcionarios y funcionarias que en ella participaron– y el decidido sostén político del Ministerio de Salud de la Nación conducido por Ginés González García.

Se suele decir que es difícil impulsar reformas sin dinero, pero también es cierto que una crisis a veces permite refrenar la capacidad obstructiva de los poderes establecidos. El largo listado de innovaciones detallado en este texto demuestra que Passaglia y Mate pueden estar considerados más en esta segunda opción que en la primera.

 

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[1] Parte de este texto fue elaborado en el marco de un proyecto de investigación sobre las políticas públicas en la provincia de Buenos Aires 1983-2015, coordinado por María del Carmen Feijoó y financiado por la Universidad Pedagógica Nacional. Para su redacción fueron entrevistadas varias personas que participaron en distintas etapas de la gestión de las políticas de salud del Gobierno de la Provincia de Buenos Aires.

[2] “Suscribiremos el Pacto Social en Salud para favorecer la ampliación de la cobertura, complementar recursos e iniciar un proceso de planificación participativa. No nos podemos permitir niños sin vacunar en nuestra provincia. Debemos llegar a cada uno de ellos logrando niveles de cobertura que impidan la aparición de enfermedades inmuno-prevenibles: nuestra meta para este año es el 90% de cobertura” (Discurso Apertura Sesiones Legislativas, 1 de marzo de 2002).

[3] “El objetivo de la reforma de salud es que los bonaerenses se encuentren con un Estado presente y cerca de la gente, en pos de una humanización de los servicios de salud, estableciendo el concepto de servidores públicos. El cambio hará necesario potenciar los cuadros profesionales, técnicos, gerenciales y administrativos, con vistas a sus destinatarios directos” (Discurso Apertura Sesiones Legislativas, 1 de marzo de 2002).

[4]“La descentralización, la desconcentración y la regionalización de muchas acciones del poder central darán más eficiencia y transparencia a los actos de gobierno. Los municipios tendrán un rol activo en esta fase. Pero ninguna medida que tomemos tendrá como objetivo la municipalización de los servicios, por el contrario, preservarán y fortalecerán el rol indelegable del Estado provincial en brindar los servicios y trazar los ejes de las políticas provinciales y regionales” (Discurso Apertura Sesiones Legislativas, 1 de marzo de 2002).

[5] “La propuesta es mantener al hospital público como la columna vertebral del sistema de atención de salud, porque es la red pública hospitalaria provincial la que soporta la demanda de alta complejidad, inclusive apoyando a otros efectores de la salud. Vamos a fortalecer la regionalización y una mayor descentralización hospitalaria, intentando mejorar el vínculo con el nivel municipal de atención” (Discurso Apertura Sesiones Legislativas, 1 de marzo de 2002).

[6] “Vamos a incrementar, desde el laboratorio central, la producción de 5 a 12 millones de comprimidos mensuales, aumentando el listado de medicamentos genéricos que hoy se producen e instalar una planta elaboradora de inyectables” (Discurso Apertura Sesiones Legislativas, 1 de marzo de 2002).

[7] “Promoveremos la sanción de una Ley Provincial de Atención de las Adicciones que unifique criterios de coordinación con el Poder Judicial, regule mecanismos de derivación, admisión y egreso de los pacientes, la evaluación de la calidad y efectividad de los tratamientos, y contemple esquemas de financiamientos provinciales, federales e internacionales” (Discurso Apertura Sesiones Legislativas, 1 de marzo de 2002).

[8] Los “Patacones” fueron formalmente bonos emitidos por el Gobierno de la Provincia de Buenos Aires a partir de mediados de 2001, pero operaban como una moneda paralela, porque el Estado provincial pagaba parte de sus obligaciones con ellos y eran usados por la población para pagar compras e impuestos.

[9] El COFESA fue creado en 1981. Durante sus primeros años hubo períodos de mayor y otros de menor frecuencia de reuniones, y momentos de mayor y otros de menor asistencia por parte de las autoridades provinciales. La permanente rotación de funcionarios y funcionarias fue siempre un obstáculo para su funcionamiento, sumada a la “falta de tolerancia respecto de las disidencias partidarias”. Hasta 1999 en el COFESA se firmaron varios acuerdos federales sobre políticas de salud, aunque ninguno tuvo la importancia ni la amplitud de temas del Plan Federal de Salud 2004-2007, y podía afirmarse que en sus primeros 20 años de existencia “no ha logrado establecerse como una verdadera instancia de coordinación y acuerdo interjurisdiccionales”. Durante la presidencia de De la Rúa (1999-2001) las reuniones fueron menos, e incluyeron recurrentes acusaciones contra las autoridades nacionales por favoritismos en la distribución de recursos hacia las provincias oficialistas. A partir de 2002 se realizaron reuniones con periodicidad mensual y hubo “asistencia casi perfecta de las autoridades sanitarias” provinciales (Tobar y Rodrigáñez Riccheri, 2004: 67, 72, 78).

[10] El Plan Federal estableció un “modelo de atención”, uno de “gestión” y otro de “financiación”. El primero tenía las siguientes líneas rectoras: jerarquización y acreditación de las acciones de promoción y prevención; compromiso federal sobre cobertura y acceso; redes de servicios; población bajo responsabilidad nominada; calidad en los servicios de Salud; fortalecimiento del hospital público; seguros de salud; y programa de accesibilidad a medicamentos. El “modelo de gestión” incluía: implementación de acuerdos de gestión Nación-provincias; desarrollo de sistemas de información en áreas estratégicas; la calidad desde la perspectiva del modelo de gestión; regulación de Recursos Humanos; y regulación de tecnologías. El “modelo de financiación” proponía un Seguro Nacional de Enfermedades Especiales; la asignación de cápita ajustada según riesgo a los agentes del Seguro de Salud; un Fondo Federal Compensatorio; y garantías explícitas de cobertura para las obras sociales y el saneamiento financiero y la asistencia técnica para las que estuvieran en crisis.

[11] El propio Claudio Mate sintetiza su gestión en su perfil de LinkedIn: “Durante ese periodo se redujo en un 27% la tasa de prevalencia de alcoholismo en menores de edad, pasando la jurisdicción del 5° al 19° lugar en el orden nacional de prevalencias de consumo. También se redujeron las tasas de consumidores de marihuana y cocaína. En términos de reducción de la oferta, se promovieron reformas legislativas que permitieron quintuplicar los volúmenes de drogas secuestradas por las fuerzas de seguridad y se redujo a la mitad los puntos de venta de bebidas alcohólicas. Programas implementados: Jóvenes Escolarizados; Comunidad Educativa; Jóvenes en la Comunidad; Prevención en el ámbito laboral; Plan Comunicacional; Programa Provincial de Control de Alcoholemia; Voluntariado en Adicciones; Extensión de los CPA; Diversificación de Alternativas Terapéuticas; Imagen Corporativa de los CPA; Examen a la Calidad Prestacional; Control a la oferta de bebidas alcohólicas; Reglamentación perteneciente a la Ley provincial que regula al Sistema de Atención a las Adicciones (SPAA); Sistema de Recupero de Costos por Asistencia a las Adicciones, Ley 12.988; Reglamentación para Instituciones Dedicadas a la Rehabilitación, Atención y Prevención de la Drogodependencia, Resolución 1268/04; Vigilancia Epidemiológica; Calidad y efectividad del gasto público; Elaboración del Primer Estudio Etnográfico sobre el Consumo de Pasta Base y Lanzamiento del Plan de Promotores Juveniles para combartirlo. Acciones relevantes en la gestión: Creación de la materia obligatoria “Salud y adolescencia” en escuelas para la prevención de la drogodependencia; Desarrollo y Dirección de 183 Centros de Atención Pública para la recuperación de Drogodependientes; Reforma de la Ley Nacional 23.737 para la desfederalización de tráfico menor de Drogas; Elaboración de la Ley Provincial 13.178 para el control de venta de bebidas alcohólicas”.

[12] En un documento oficial publicado en 2005, Claudio Mate afirmaba que “más de 10.000 pacientes reciben tratamientos de deshabituación y rehabilitación y un promedio de 600 obtienen anualmente su alta definitiva”.

[13] Evidentemente la memoria lo traiciona en este testimonio, porque las elecciones fueron el 23 de octubre, con lo que su candidatura tendría que haber sido oficializada meses antes. Una posible interpretación de sus palabras es que él no pensara asumir como diputado y así quedarse como ministro, aunque lo cierto es que las candidaturas “testimoniales” recién se generalizaron cuatro años más tarde. Ismael Passaglia fue electo por el Frente para la Victoria y presidente de la Cámara de Diputados de la Provincia de Buenos Aires. En 2009 fue reelecto. Su renuncia como legislador coincidió con su elección como intendente municipal de San Nicolás de los Arroyos en 2011, cargo en el cual fue reelecto en 2015 por el Frente para la Victoria, y al cual renunció en 2017 para pasar a dirigir el Instituto de la Vivienda provincial durante la gobernación de María Eugenia Vidal. Siguiendo esa parábola, su hijo Manuel lo sucedió en el cargo de intendente municipal y logró ser elegido en 2019 por la lista de Juntos por el Cambio, lo que paradójicamente significó el final del dominio electoral del peronismo, que había ganado todas las elecciones a intendente desde 1983.

[14] Claudio Mate es licenciado en Psicología, diplomado en Administración de Salud, con una Maestría en Salud Integral del Adolescente y otra en Administración de la Salud y Seguridad Social, se especializó en Francia sobre políticas de drogadependencia y en España sobre Gestión Sanitaria.

[15] Al igual que en el caso de su paso por la Subsecretaría de Atención de las Adicciones, Claudio Mate sintetiza su gestión en su perfil de LinkedIn: “Gestión de 83 hospitales, 12.906 camas y 42.000 empleados, que producen más de 10 millones de consultas y 400.000 egresos anuales. Programas Implementados: Mejora de la Calidad de Atención Al Usuario; Comisión de investigaciones en Salud; Control De Enfermedades Inmunoprevenibles; Enfermedades No Transmisibles; Prevención y Control de Diabetes; Prevención del Cáncer Genito Mamario; Prevención del VIH-SIDA y ETS; Programa “Mamá Canguro” para la humanización del parto; Sistema Provincial de Hemoterapia; Salud en Movimiento; Formación de Promotores Comunitarios de Salud; Proyecto de Atención Nominalizada de Salud; Seguro Público de Salud con 646.711 beneficiarios; Observatorio de Recursos Humanos; Capacitación para la Salud; Acceso a Medicamentos; Campaña provincial contra la Bronquiolitis; Conformación de la Red Iberoamericana de Investigación Perinatal y del Primer Banco de Leche Materna del país. Acciones relevantes en la gestión: Reforma Psiquátrica, Programas de Externación Asistida; Programa de fortalecimiento de la Enfermería, que incorporó 1.000 enfermeros a los Hospitales Públicos y Creación de seis carreras universitarias; Garantía de Calidad de Atención de la Salud; Integrante de la delegación argentina a la Asamblea Mundial de HIV-SIDA, ONU, New York, Estados Unidos, 2006; Inauguración del Hospital de Alta Complejidad El Cruce en Florencio Varela; del laboratorio de Medicina Regenerativa, Ingeniería Tisular y Terapias Celulares; centro de alta complejidad en el Hospital San Martín de La Plata; Salas de internación, Terapia y Neonatología del Hospital Gandulfo de Lomas de Zamora; Centros de atención a usuarios en los Hospitales; Centro de Rehabilitación y Fisiatría en el Hospital El Dique de Ensenada; Inauguración del primer Centro Integral para la atención de trabajadoras sexuales y del primer Centro de atención Multiétnica”.

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