La política de salud de Ginés González García en la Provincia de Buenos Aires

La democratización de la salud[1]

El 15 de julio de 1988 Ginés González García asumió como Ministro de Salud de la Provincia de Buenos Aires. Le tocó enfrentar una de las peores crisis socioeconómicas de la historia, sumado al hecho de que seis días antes el entonces gobernador Antonio Cafiero había perdido la interna presidencial del peronismo. Pese a ello, su gestión como ministro provincial fue y es más recordada por las reformas que impulsó que por esa crisis. Incluso buena parte de esas políticas fueron iniciadas después de que el gobierno provincial perdiera el referéndum convocado el 5 de agosto de 1990 para aprobar la reforma constitucional que autorizaba la reelección de Cafiero.

En el documento La Salud en la Provincia de Buenos Aires: política provincial de salud 1988-1991 quedaron asentados los lineamientos básicos de su gestión. La originalidad de este informe reside en que no solo describe las acciones realizadas por el Ministerio provincial, sino que una parte importante de sus páginas contienen definiciones conceptuales y doctrinarias.[2] La salud es en él considerada un derecho personal y social garantizado por el Estado. “La medicina como ciencia adquiere valor social y justifica su existencia cuando es capaz de aplicarse en beneficio de la salud del hombre y de los pueblos” (Ministerio de Salud, 1991). Ese documento contiene además definiciones conceptuales: “La salud, entendida como el estado de óptima vitalidad física, mental y social del hombre en su conflictiva relación con el ambiente, es un derecho individual y social, por cuanto es una condición necesaria para la integridad de la persona, y un componente imprescindible del bienestar del pueblo. Como derecho personal y subjetivo, está indisolublemente asociado al derecho a la vida, y no existe garantía real de este si no está asegurada la plena vigencia del derecho a la salud. Como derecho social, la salud de cada persona individualmente depende de la posibilidad real del grupo social al que pertenece de acceder al bienestar, por lo cual solo puede lograrse mediante la justicia social”. El citado texto postula que la salud y la enfermedad tienen múltiples causas, por lo que afirma que “no puede haber política sanitaria sin política social”.

Además, citando a Juan Perón, ese documento oficial del gobierno provincial señala que la “comunidad organizada” debía configurar la “democracia social”, es decir, aquella que “procura el equilibrio del derecho del individuo con el de la comunidad” y que logra que el pueblo organizado sea “el actor de las decisiones y el artífice de su propio destino”. El sistema de salud “está conformado por un conjunto de organizaciones, recursos y actores sociales que ejercen influencia sobre los factores condicionantes y pueden intervenir en la solución de los problemas de salud de la comunidad. Es aquí donde la comunidad organizada adquiere su verdadera proyección, al constituir la expresión filosófico-política de la maduración consciente de un pueblo que alcanza organización social suficiente como para participar protagónicamente del cuidado de su propia salud”. La participación social tiene además “el fundamento ético del respeto a la autonomía de las personas y de los pueblos para autogobernarse, pero también el de la solidaridad social, porque las decisiones colectivas deben atender a las necesidades del conjunto por encima del interés de cada uno de los grupos representados”. Por último, “en el sistema de salud, la participación social permite la democratización del poder a partir de la co-elaboración de un conocimiento nuevo que articule el pensamiento de la gente con el conocimiento científico y técnico, con el propósito de construir una visión compartida de la realidad respecto de la situación de salud. Esto significa reconocer la validez del punto de vista de la población, de su percepción e interpretación de los problemas de salud y enfermedad, así como de la forma de resolverlos”. Utilizando la planificación y la concertación es como mejor se logran los acuerdos necesarios para lograr esa democratización. “En este marco, cada uno de los actores sociales asume protagónicamente su responsabilidad en un proceso participativo de producción social de la salud colectiva”.

La centralidad en esta gestión de la descentralización, la participación y la concertación fue manifiesta, en el marco de una estrategia de transformación del Estado. La descentralización tuvo tres dimensiones: regional, municipal y hospitalaria. La participación y la concertación se expresaron fundamentalmente en el Pacto Social de la Salud y en los consejos municipales de salud, los de administración hospitalaria y los regionales del IOMA (Instituto de Obra Médico Asistencial).

Si bien la designación de Ginés González García fue sorpresiva, incluso para él,[3] muy pocos meses después introdujo varios programas en el Plan Trienal 89/91 elaborado por el “Gobierno del Pueblo de la Provincia de Buenos Aires”. Allí se incluye un programa de “Medicina Social y Sanitaria” que contiene un largo listado de acciones en salud mental; salud de las personas discapacitadas; control de afecciones no transmisibles y de patologías transmisibles; producción de inmunógenos y sueros; y fiscalización sanitaria. El plan también incorpora un programa de “Medicina Asistencial”, con otro largo listado de acciones en servicio social hospitalario; normatización y evaluación de los servicios hospitalarios y asistencia técnica; ATAMDOS; y salud bucodental.

El propio González García, consultado para este trabajo,[4] explica: “creo que Antonio Cafiero me eligió porque era Antonio Cafiero, y eso significa que le gustaba la innovación y darle oportunidades a las y los más jóvenes. Se lo pregunté un año después. Me dijo que me había elegido porque le habían hablado bien de mí –yo era asesor del Bloque Justicialista en la Comisión de Salud de la Cámara de Diputados de la Nación– y porque había leído un libro mío. Solamente Antonio Cafiero podía decidir de esa manera”. Refiriéndose a su antecesor, Floreal Ferrara, agrega Ginés: “Floreal fue un tipo innovador, pero confrontativo. Mi estilo fue siempre un poco más concertador, no porque tuviera que resolver un conflicto puntual, sino porque me parece que es una forma correcta de hacer política: buscar una concertación que nos permita hacer muchas de las cosas que hicimos. En ese momento, esa era la debilidad que teníamos como gobierno. Hacía muy poco habíamos perdido la elección interna presidencial con Cafiero, y en el horizonte económico de la Argentina ya estaba presente la dura crisis que llevó a que el presidente Alfonsín tuviera que irse antes. Nosotros vivimos todo ese tiempo, que fue el más duro. Los últimos meses de Alfonsín y los primeros de Menem fueron durísimos desde el punto de vista económico: no se pagaban sueldos, me volvía loco para conseguir insumos, en plena hiperinflación me peleaba con los proveedores por los precios, y después me venían a pedir por favor otro precio mayor, porque no podían entregar la mercadería sin quebrar… Fueron años muy difíciles. Tal vez, la adversidad generaba más creatividad, no lo sé”. Respecto a sus funcionarios al comienzo de su gestión, afirma: “yo no había elegido prácticamente a nadie, porque eran los que había elegido Floreal. Prácticamente seguí con los mismos funcionarios y funcionarias, salvo las subsecretarías. Me parece que hicimos un equipo con mucha mística, con mucho compromiso, que sirvió para enfrentar una situación realmente dura, en la que ninguno era fuerte: éramos todos débiles” (González García, entrevista, 2020).

En los primeros años de su gestión, el ATAMDOS siguió funcionando, aunque fue perdiendo peso e identidad. De hecho, el discurso de Antonio Cafiero ante la Asamblea Legislativa bonaerense en 1991 incluye un extenso informe sobre el funcionamiento del programa, lo cual demuestra que seguía plenamente vigente y era considerado prioritario por la gestión. Según Ginés González García, “el ATAMDOS fue una gran ilusión. Muchos jóvenes sintieron eso y se comprometieron. Pero empezó a tener síntomas de debilidad a los pocos meses, porque tenía una estructura débil en lo sanitario y muy fuerte en las ciencias sociales. Claramente, la demanda principal de la población era hacia la atención sanitaria, y eso generó una descompensación entre el trabajo de unos y otros. Eso motivó también que hubiera falta de respuesta en la estructura. Por eso reforzamos rápidamente la atención primaria, no con el nombre ATAMDOS ni con su metodología, sino con más participación de la respuesta sanitaria, que era absolutamente necesaria para validarse y legitimarse en la sociedad” (González García, entrevista, 2020).

Sergio Del Prete (2019), quien al poco tiempo formaría parte del gabinete del Ministerio, sostiene: “Ginés entró sin plan y con dos subsecretarios que no le respondían. Creo que empieza a armar su estrategia cuando se queda con su grupo. A mí su gestión me interesaba porque podíamos hacer cosas interesantes. Si la gestión de Ferrara fue revolucionaria, la de González García fue reformista”. Arnaldo Medina (2020) acuerda: “me da la impresión de que Ginés llega un poco inesperadamente al Ministerio. Él tuvo dos etapas. Una corta, pero que fue muy importante, con subsecretarios que operaban abiertamente en su contra. Cuando gana espacio y logra sacarlos, arma una estructura nueva con cuatro subsecretarías en lugar de dos.[5] En la línea de Ferrara, fortaleció mucho las regiones sanitarias como actores políticos. Eso fue muy importante y también el tema de los medicamentos. Además, sostuvo el fortalecimiento de la APS, pero en otra línea: empezó a ceder los centros a los municipios y consolidó la ley de coparticipación. Se crearon muchos CAPS, apoyados por el Programa Salud con el Pueblo. Con la hiperinflación y las ollas populares, aumentaron las demandas por tener salitas. A principios de los 90 la provincia tenía unos 1.600 CAPS, de los 120 del plan original”.

“El resultado de este proceso se refleja en el desarrollo de la estructura sanitaria municipal y sobre todo explica el crecimiento espectacular del primer nivel de atención que creció en más de un 150% en pocos años, tal vez –debido a que no hay estudios específicos– por el efecto de la variable consultas, pero sobre todo por la necesidad del municipio de hacer frente a las demandas de la gente. Si bien con grandes dificultades, el crecimiento y empoderamiento que generó ese proceso es el que posibilita hoy hablar de redes locales. El aumento de la masa coparticipable municipal de los últimos años ratifica este modelo” (Medina y Narodowski, 2015: 35).

El gasto en salud

El contexto de la política de salud de esos años requiere como mínimo agregar otros dos elementos: el auge del neoliberalismo en la Argentina y en el mundo –impulsado localmente por reconocidos periodistas y por recurrentes campañas publicitarias (Fair, 2011)– y la magnitud de la crisis económica y fiscal. Los datos de esta última son contundentes.

Resulta difícil comparar el gasto público en Salud en la Argentina, porque lo ejecutan tanto el Estado nacional, como el provincial y el municipal, más las transferencias en las que intervienen las obras sociales. Si se toma solamente el gasto nacional y de obras sociales, en 1983 el gasto en Salud representaba el 2,25% del Producto Bruto Interno (PBI), en 1987 el 2,50% y en 1991 volvió a ser del 2,25%, en tanto el gasto público total consolidado era del 3,52%, 4,25% y 3,98%, respectivamente (Secretaría de Programación Económica y Regional, 1999; Maceira, 2007). La diferencia en el crecimiento del gasto total hasta 1987 (0,48%) la ejecutaron principalmente las provincias, y la caída hacia 1991 fue principalmente del Estado nacional, manteniendo las provincias su participación entre 1987 y 1991, aunque con una fuerte retracción centrada en 1989. Según las estimaciones de María Cristina Vargas de Flood (2006), si en 1976 el gasto público consolidado en atención pública de la salud era del 1,5% del PBI, ese valor se redujo en un tercio durante la dictadura, llegando al 1,0% del PBI en 1983. Con la vuelta a la democracia ese valor se recompuso rápidamente, llegando al 1,5% en 1987 y al 1,6% en 1991.

Conviene además tener en cuenta dos hechos fundamentales que condicionaron la ejecución presupuestaria de esos años: la crisis socioeconómica de fines de la década de 1980 y la sanción de la ley de Coparticipación en enero de 1988, cuando el radicalismo recién había finalizado su gobierno en la provincia. Esa ley le significó a la Provincia de Buenos Aires una pérdida de recursos que necesariamente se tradujo en una caída en los recursos destinados, entre otros rubros, a la salud.

En cuanto a la crisis, se estima que el Producto Bruto Geográfico provincial solamente aumentó un 4% entre 1983 y 1991, pero además tuvo una muy fuerte caída interanual del 6% entre 1988 y 1989 (Dirección Provincial de Estadística y Planificación General, 1997). No obstante, los resultados en salud no fueron tan malos como podría haberse esperado por la gravedad de la crisis. Por ejemplo, la tasa de mortalidad infantil, que había bajado 0,3 puntos entre 1983 y 1987, se redujo en 1,7 puntos entre 1987 y 1991, aunque lo cierto es que la principal caída en el indicador se registró en 1988, para después mantenerse casi constante. La cantidad de consultas médicas pasó de 13,3 millones en 1986 a 17,8 millones en 1990; las internaciones pasaron de 451.000 a 601.000 en ese mismo período; y la cantidad de personas vacunadas también aumentó, aunque en una proporción inferior: de 3,1 millones a 3,5, siempre en el período 1986-1990 (Síntesis Bonaerense, 1991).

En cuanto las consecuencias de la Ley de Coparticipación –aunque obviamente no pudo ser la única causa– puede verse que, si entre 1983 y 1987 el gasto público de todas las provincias aumentó en términos reales 52%, entre 1987 y 1989 se redujo en un 28%, recuperándose parcialmente para 1991, pero con un valor que aún era 7% inferior al de 1987 (Bertranou y Bonari, 2003). Por esa misma ley, el porcentaje que la Provincia de Buenos Aires recibió por coparticipación pasó a ser del 22,8%, un valor muy inferior al de la ley previa sancionada en 1973 (28%). En su discurso al asumir primera vez como gobernador, Eduardo Duhalde (1991) afirmó que la provincia de Buenos Aires aportaba “casi el 40% del producto bruto nacional, y se encuentra, a la hora del reparto, abierta e injustamente discriminada. (…) Ninguna causa o razón justifica que, en materia de seguridad, justicia, salud, cultura, educación, ciencia y técnica y acción social, un porteño valga 603 dólares y un bonaerense tan solo 72”. De todas formas, ya durante el gobierno de Armendáriz la provincia venía recibiendo de la Nación un porcentaje de recursos menor al que le correspondía por ley, porque la caída en la coparticipación primaria generó un mayor peso relativo de los Aportes del Tesoro Nacional (ATN) que se distribuían discrecionalmente,[6] y tanto en los últimos años de la dictadura como en los primeros de la democracia la provincia de Buenos Aires fue duramente perjudicada en la distribución de ATN (Porto, 2017), incluso en un año electoral determinante, como fue el de 1987.

Afirma Ginés González García al respecto: “la provincia de Buenos Aires ya estaba acechada por la escasez de recursos en comparación con las necesidades que tiene. Eso, con algunos vaivenes compensatorios –como el Fondo del Conurbano durante la gobernación de Duhalde– nunca se resolvió y sigue sin haber sido resuelto. Los remezones de este conflicto se siguen viviendo, y los intentos de compensaciones parciales también siguen. En aquella época –y también más tarde– debatí públicamente sobre este tema, habida cuenta de que esto castiga sobre todo al Conurbano, y el Conurbano no es solamente de la provincia de Buenos Aires: el Conurbano es toda la Argentina, porque muchas y muchos de sus habitantes provienen del interior… Pero, por la manera en que se vota la coparticipación, es muy difícil resolverlo, porque es improbable que alguna provincia ceda voluntariamente recursos para dárselos a la provincia de Buenos Aires” (González García, entrevista, 2020).

En términos reales, los ingresos de la provincia de Buenos Aires por coparticipación de impuestos subieron 66% entre 1983 y 1987, y 40% entre 1987 y 1991, aunque este último aumento ocurrió solamente entre 1990 y 1991, porque entre 1987 y 1990 tuvo incluso una caída del 4%. De todas formas, estos valores compensaban en parte los efectos de la crisis: la recaudación del impuesto provincial más importante, Ingresos Brutos, aumentó 35% en términos reales entre 1983 y 1987, y cayó 7% entre 1987 y 1991, pero la caída fue mayor entre 1987 y 1989: 45%.

Semejante inestabilidad tuvo un efecto mayúsculo sobre el gasto público provincial total: entre 1983 y 1986 aumentó 28%; entre 1986 y 1987, solamente 3%; entre 1987 y 1989, cayó 27%; y entre 1989 y 1991, aumentó 37%. El valor final en términos reales del gasto total provincial en 1991 fue levemente inferior al de 1987 (Eggers, 1994). Además, el Estado provincial aumentó las transferencias a los municipios fuertemente a partir de 1987: si entre 1983 y 1987 esas transferencias habían aumentado en términos reales solamente 14% –la mitad de lo que aumentó el gasto total provincial en ese mismo período– entre 1987 y 1991 crecieron un 37%, mientras el gasto total provincial se contraía.

¿Qué pasó con el gasto provincial en Salud? Aumentó 58% entre 1983 y 1987 –aunque todo ese incremento se produjo en 1984, y los siguientes tres años se mantuvo constante– y subió 22% entre 1987 y 1989, pero con una muy fuerte caída en el primer bienio: 24% entre 1987 y 1989 (Eggers, 1994). Un detalle adicional está en la evolución de la planta de personal provincial: durante la gobernación de Armendáriz aumentó 21% –creció 50% en el Ministerio de Salud– y en la de Cafiero creció 3,6% –y solamente 2% en el Ministerio de Salud (Eggers, 1994).

Pacto Social de la Salud

El Ministerio de Salud desarrolló los cuatro ejes establecidos para todo el gobierno provincial, explicitados en reiterados discursos y documentos por Antonio Cafiero: participación, descentralización, solidaridad y concertación social (Recalde, 2019a). Para llevarlos a la práctica, el Ministerio consolidó con las principales entidades del sector un acuerdo denominado Pacto Social de la Salud, un ámbito de deliberación y concertación para una planificación que permitiera la coordinación de acciones conjuntas. En un libro publicado luego de su gestión en la provincia, González García (1994: 105) afirmó: “la descentralización y la participación social obligan a la modificación de los métodos tradicionales de planificación de políticas públicas a través de los espacios de concertación social. Estas estrategias de participación y concertación social se han expresado en el área de salud en el acuerdo sectorial con las entidades vinculadas a la salud, denominado Pacto Social de la Salud. Este mecanismo concertado de participación de entidades públicas, privadas y de la seguridad social se aplicó a través de comisiones de trabajo continuo”.

Las distintas comisiones interinstitucionales trabajaron a partir del segundo año de gestión en la coordinación del sistema de información, la implementación de programas de salud, la concertación del sistema prestador, los sistemas de acreditación y categorización institucional, y la política de medicamentos (Síntesis Bonaerense, 1991: 59).

El pacto se hizo efectivo en los programas y las normas que el Ministerio impulsó. “Ginés González García implementó el Pacto Social de Salud y creó los Consejos Municipales de Salud, los Consejos de Administración Hospitalaria y los Consejos Regionales de IOMA. El Pacto Social constituyó un ámbito de deliberación y de concertación para la planificación participativa de la salud. Se formaron comisiones interinstitucionales para articular los sistemas de información, implementar programas y formular políticas de medicamentos. Intervinieron empresarios del sector, sindicatos y representantes de los distintos niveles de gobierno. El Pacto facilitó los acuerdos básicos para lanzar el Formulario Terapéutico, la prescripción por nombre genérico (Decreto 565/90), la norma de categorización de clínicas y sanatorios (Decreto 3280/90) y la apertura de una Comisión de Ética. El Ministerio organizó el primer y el segundo encuentros bonaerenses de Salud y de allí surgieron varios de los lineamientos del proyecto de Ley de Medicamentos que Cafiero presentó en la legislatura en 1991” (Recalde, 2019).

Programa Salud con el Pueblo

El Programa Salud con el Pueblo fue una estrategia de movilización de los recursos sanitarios que buscó superar el modelo convencional de atención médica que el Ministerio de Salud de la Provincia diseñó para dar respuesta a la demanda en las áreas consideradas de riesgo sociosanitario existentes en el Conurbano bonaerense. El programa fue inicialmente pensado como alternativa coyuntural a la inaccesibilidad a la red asistencial por parte de la población en riesgo durante la crisis hiperinflacionaria de 1989. Estaba compuesto de 127 equipos fijos y 26 equipos móviles que se instalaron en 15 municipios, con 556 profesionales de la salud, un promedio de 3,5 por puesto (Carli, 1992). El equipo básico contaba con un médico o médica clínica, un o una pediatra, una enfermera o enfermero, un médico o médica ginecólogo y un trabajador o trabajadora social. Las designaciones eran provinciales, mediante un sistema de becas. La distribución, las altas, las bajas y la dependencia técnica dependían del gobierno municipal, situación que con escasas modificaciones continúa hasta el presente (Medina y Narodowski, 2015).

Según un documento oficial del gobierno, “este desafío institucional, transgresor para la concepción clásica de la atención médica, surgió de la necesidad de movilizar los recursos sanitarios para situarlos al alcance del pueblo, desarrollar tareas de prevención y atención de salud, buscar en la organización natural de los carenciados, la originalidad y el ingenio para concretar fórmulas alternativas a las tradicionales. Este verdadero ‘hospital sin paredes’ está cubriendo un importante vacío sanitario. La comunidad así lo ha entendido y utiliza a fondo sus servicios” (Síntesis Bonaerense, 1991: 66). Según quien fue su coordinador, Norberto Carli (1992), “quizá lo más importante a destacar del programa sea la relación de la comunidad con el equipo de salud, el primordial papel que asumió aquélla como decisora de su propio destino, el profundo compromiso del equipo con dicha comunidad y la creación de lazos afectivos que desvalorizaron horarios y dedicación para valorizar y enaltecer a la gente”.

PROSALUD

El Plan PROSALUD se llevó a cabo bajo la órbita de una estructura institucional que integraba a funcionarios provinciales y municipales, organizaciones comunitarias, asociaciones profesionales, obras sociales, representantes del subsector privado, empresas y sindicatos. Su objetivo era el desarrollo de Sistemas Municipales de Salud, instrumentado mediante la firma de convenios con más de 70 municipios. Cada convenio establecía un mecanismo permanente de coordinación y cooperación entre ambas jurisdicciones para la concertación de políticas de salud a nivel local, con la asistencia técnica y financiera del gobierno provincial. A la vez, se procuraba articular y complementar los recursos de salud existentes en cada municipio, cualquiera fuera su dependencia, para integrarlos funcionalmente al sistema provincial de salud. El efecto buscado era una descentralización de los programas provinciales, estableciendo espacios locales de planificación participativa con la figura de consejos municipales de salud (Síntesis Bonaerense, 1991).

“Se trataba de un modelo inspirado en los Sistemas Locales de Salud (SILOS) de la Organización Panamericana de la Salud (OPS). En ese contexto se produjo un replanteo del lugar de los municipios, aparecieron proyectos innovadores y el esquema significó una fuente importante de recursos en un contexto de importante caída de los ingresos” (Medina y Narodwski, 2015: 36).

“El programa entregó ambulancias, vacunas, así como también promovió tareas de saneamiento ambiental y eliminación de basurales. A través de la Ley 10.752, por la que aumentó la coparticipación municipalidad al 16,14%, se logró elevar en un 2% el porcentaje de los recursos en salud” (Recalde, 2019).

“Ginés cambió en parte el eje de la política de Ferrara, siguiendo los lineamientos centrales de la política de Antonio Cafiero, que se basaba en la planificación, la descentralización, la participación y la concertación social”, explica Horacio Pracilio (2020), quien fue director de Planificación de la Salud de la Provincia de Buenos Aires entre 1987 y 1992. “Yo le presenté un proyecto que se llamó PROSALUD. Ya se lo había mostrado a Ferrara, pero él estaba muy metido en el ATAMDOS. En cambio, Ginés lo tomó, porque coincidía con la política de descentralización de los sistemas de salud”. Pracilio recorrió la provincia difundiendo el proyecto. Se crearon consejos a nivel municipal, que coincidían con los consejos de educación, de tierra y de seguridad. Estaban presididos por cada intendente, y en ellos participaban organizaciones sociales, directores de hospitales y la comunidad. Se hacían talleres de planificación participativa. Eso permitía armar el diagnóstico de la situación de la provincia. Al final de la gestión, había consejos de Salud activos en 22 localidades. “Funcionaron muy bien el de San Fernando, el de Azul, el de San Nicolás. No se trata de la teoría original de la planificación, porque no muestra los problemas en magnitud, pero nos permitía hacer una priorización. Yo venía de trabajar en la OPS con la participación local en los sistemas de salud. Había un desarrollo en Latinoamérica que nos daba el aval para hacerlo. Quizá nuestro país no fue el mejor ejemplo, pero son metodologías que se siguen usando. Por ejemplo, en el programa REMEDIAR, que Ginés llevó a la Nación, se hacían talleres con la comunidad. Tal vez fuimos un poco pioneros… Por eso digo que el gobierno de Cafiero se adelantó en el tiempo a una democracia que aun hoy no es participativa” (Pracilio, entrevista, 2020).

A principios de los 90 se desató un brote de cólera en Sudamérica y el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires conformó una Comisión Provincial del Cólera. El trabajo y el empoderamiento de la ciudadanía con planes democratizadores como el PROSALUD permitieron la participación comunitaria.

Consultado por las dificultades que tuvo el programa, Pracilio (2020) afirma: “cuando no hay recursos al lado de un programa, los intendentes no lo llevan a cabo. Hacen algo políticamente correcto, como firmar el convenio, pero nada más. También había resistencia por parte de los consejos deliberantes, que tomaban a los consejos de Salud como una especie de contrapoder, como una competencia”.

Descentralización

La descentralización de la Salud operó en tres niveles: regional, municipal y hospitalaria. Se creó la Subsecretaría de Descentralización Regional, y a cargo estuvo quien luego llegaría a ser ministro provincial: Ismael Passaglia. En lo que respecta al nivel hospitalario, la sanción en abril de 1991 de la Ley 11.072 de Descentralización Hospitalaria –también denominada “Ley Nuestro Hospital”– permitía convertir a los hospitales en “entes descentralizados sin fines de lucro, con participación de los trabajadores del equipo de salud, así como de la comunidad en su conducción”.[7] Los entes tendrían como objetivo desarrollar las actividades de fomento, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, para asegurar, en forma coordinada con los restantes efectores sanitarios de distinta complejidad y dependencia, la atención sanitaria de la población (Subsecretaría de Asuntos Legislativos de la Gobernación, 1991: 60).

Merced a esta ley, los hospitales tuvieron nuevas responsabilidades, entre las cuales se destacan la posibilidad de desarrollar acciones sanitarias en función de las necesidades de la población a cargo; generar políticas de recursos humanos y de adecuación de las estructuras de personal; disponer el manejo de fondos; favorecer la docencia, la investigación y la capacitación permanente del personal; promover la incorporación de tecnología; y aprovechar intensivamente los recursos y la calidad de los servicios (Sarghini, 2002).

La experiencia se puso en marcha en julio de 1991 y comenzó en hospitales de Tigre, San Nicolás, San Fernando y Quilmes.[8] “Cada uno estaba dirigido por un Consejo de Administración formado en su mayoría por miembros representantes del del Ministerio de Salud, así como también de trabajadores profesionales y no profesionales y por miembros de la comunidad. Además, se creó un Consejo Asesor con cinco participantes que podían pertenecer al ámbito de la educación, la industria, el deporte, los bancos, los gremios y el comercio… En fin, la idea era que representara a la comunidad. Los delegados participaban de las reuniones del Consejo, pero no tenían voto” (Recalde, 2019).

Según un documento oficial de la Gobernación, “los cambios introducidos tienen la profundidad de una revolución silenciosa. Llevan a la práctica las mejores ideas sobre la forma de proteger la salud de la comunidad: que la principal falla que presenta el sistema de salud es la gente que no participa en él; que el verdadero agente de salud de la comunidad no son los hospitales, los médicos y los medicamentos, es la gente misma; que el cambio del hospital sólo es posible con la gente adentro; que hay que hacer, en suma, una distribución de poder social de forma de democratizar el sistema de salud” (Síntesis Bonaerense, 1991: 60).

En opinión de Ismael Passaglia (1993), las ventajas de la descentralización eran tres: la “transparencia en la administración”, debido a que “la cercanía de la gente permite un mayor control social de las decisiones que se adoptan en el Hospital”; la “eficiencia”, porque “nadie mejor que la gente del lugar para conocer sus necesidades y sus problemas y, por lo tanto, para dar mejores soluciones; y la “desburocratización del sistema”, en tanto “los que vivimos a más de 300 kilómetros de La Plata no podemos esperar diez días para que se autoricen simples compras de insumos”.[9] Según afirmó Passaglia en una entrevista reciente, esta descentralización era producto de un plan formulado previamente por el equipo que conducía González García, que buscaba transferir “poder de decisión a los mismos hospitales. Había un Consejo de Administración de siete miembros: cuatro elegidos por el gobierno provincial –uno de ellos era presidente del consejo–; uno era elegido por quienes pertenecían al hospital y eran profesionales no universitarios; uno más por profesionales universitarios; y el séptimo era elegido por la comunidad, que estaba en el área programática de ese hospital”. El Consejo “tenía poder de decisión para lo más importante: el manejo de su presupuesto y las designaciones del personal” (Passaglia, entrevista, 2020). Opina también Pracilio (2020): “quienes formaron parte de esto, que fue mucha gente, quedaron, de algún modo, empoderados, con la idea de que era importante su participación, que era posible y que, si había apoyo político, esto se podía desarrollar”.

Del Prete, en ese momento subsecretario de Medicina Asistencial, recuerda: “Ginés me mandó a Canadá a ver cómo funcionaban los hospitales sin fines de lucro con consejos de la comunidad.[10] Yo traigo toda la documentación y armamos la ley Nuestro Hospital, que fue transformadora para ese momento. Después Mussi le cambió el sentido. Tal vez la forma en que Passaglia implementó la ley fue medio a los mazazos, pero era lo que teníamos”. Agrega: “La idea de la ley era que los hospitales empezaran a pasar desde una gestión descentralizada real hacia una gestión un poco más autónoma. En ese momento, en economía de la salud estaban las ideas de los españoles acerca de que los hospitales tuvieran cierta autonomía, con manejo de presupuesto propio, con un director manejando su presupuesto y rindiendo sus gastos, con directores elegidos por consejos de administración. Nos faltaban patas: por ejemplo, una pata contable, porque con la ley de contabilidad no podíamos avanzar, eso nos trababa y, además, no tenía nada que ver con Salud. Lo otro que nos faltaba era una ley de recursos humanos para salud. No teníamos muchos instrumentos de descentralización real. No podíamos pasarle el manejo de recursos humanos al hospital, es decir, que el hospital tuviera su plantilla y pudiera hacer las designaciones sin tener que ir al Ministerio. Igualmente, avanzamos sin problemas con la ley. Cafiero la acompañó mucho. Lo que quedó trunco fue avanzar más todavía, porque los instrumentos de la provincia no se vinculaban con la modernidad de la ley: eran y siguen siendo vetustos. También había mucha resistencia del Ministerio, que es muy burocrático. Y lo otro que nos quedó rengo fue la informatización de los hospitales” (Del Prete, entrevista, 2019).

Según Raúl Bianchi (2020), “todo el proceso de crecimiento de la capacidad instalada de los hospitales bonaerenses es un diseño de la gestión de Ginés, más allá de que por una cuestión operativa se termina concretando después. Fue una gestión muy rica, de otra dinámica en la cuestión sanitaria. Para mí, sin embargo, la ley de descentralización hospitalaria quedó un poco trunca en algunos aspectos, se le podría haber dado una vuelta de tuerca mayor. Quedaron cosas que no se pudieron resolver, pero las cosas hay que analizarlas en el contexto. Hablar con el diario del lunes es fácil”.

Claudio Ortiz (2020) también destaca la característica innovadora de la norma: “la misma ley hablaba de la recuperación de costos y de la posibilidad de que el hospital pudiera utilizar esos recursos. Era una cuestión muy adelantada, y todavía lo sigue siendo. Por izquierda, la gremial médica decía que eso significaba que el Estado iba a abandonar el hospital, que no iba a haber más presupuesto, que la autogestión implicaba la privatización de los hospitales”. Sin embargo, destaca otro problema: la representatividad: “cuando buscás los referentes para participar de un consejo de administración en un hospital, ¿quiénes representan a la comunidad? Terminaba pasando que tal vez eran empresarios o alguien de alguna organización, que no siempre representan los intereses de la comunidad. La política iba por delante de un desarrollo de la participación de la sociedad”.

La opinión actual de González García incluye aspectos positivos y negativos: “Yo tenía más ilusión en la modernización de los hospitales, pero no tanto en lo que refiere a equipamiento, sino en la gestión administrativa y la vinculación de los hospitales con la gente. Por eso impulsamos la ley ‘Nuestro Hospital’. La ley en los primeros tiempos funcionó muy bien, aunque nos faltó uno de los proyectos: el de informatizar los hospitales. Era muy difícil, porque no había plata. Sin embargo, mejoramos muchísimo el vínculo de la comunidad con el hospital. Después, estas políticas no fueron seguidas por las siguientes gestiones, como muchas veces pasa en Argentina: aun con un gobierno del mismo partido, las políticas no se continúan” (González García, entrevista, 2020).

Movilización Sanitaria

Debido a la crisis económica que se desató a fines de la década del 80, la situación de las infancias de la provincia de Buenos Aires era cada vez más precaria. Morían unos seis mil niños antes de los dos años de edad, un alto porcentaje por causas vinculadas con la desnutrición (Síntesis Bonaerense, 1989: 68).

Con el eje puesto en la prevención y en la atención en el primer nivel, se creó el Programa de Movilización Sanitaria de Salud, que contó con 57 puestos móviles y 41 fijos, y que se ocupó principalmente de poblaciones en riesgo sociosanitario, en especial niños, niñas y mujeres embarazadas. Los puestos móviles estaban equipados y contaban con dos pediatras, un o una obstetra, un ginecólogo o ginecóloga, y dos enfermeras o enfermeros vacunadores (Síntesis Bonaerense, 1990: 66). Entre 1990 y 1991 se atendieron un millón de consultas, 60% de ellas pediátricas (Síntesis Bonaerense, 1991).

El gobierno provincial tomó otras medidas que buscaban paliar la crisis. Una de ellas fue la creación del PRAPS, Plan Recreativo, Alimentario y de Prevención de la Salud, un organismo tripartito –a cargo de los ministerios de Salud y de Acción Social y la Dirección General de Escuelas– que llegó a atender a 250.000 niños y otorgaba alimentación diaria y atención médica y odontológica (Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, 1991). El Programa Materno Infantil, por su parte, se articuló con distintos programas nacionales y locales y puso el foco en la nutrición infantil. Se realizaron controles médicos y se produjo material educativo y de divulgación.

También, en las acciones de prevención, destacó desde 1988 la creación de la campaña “Sol-Salud”, un operativo sanitario en las rutas durante las vacaciones de verano, que incluía además mensajes educativos por televisión y carteles en las rutas, control de alcoholismo y del uso del cinturón de seguridad, que por ley pasó a ser obligatorio. También se inició el primer programa de prevención del Cólera en el país, que incluía distribución de seis millones de folletos, entrega de “lavandina” y la preparación de hospitales para atender casos (Ministerio de Salud, 1991). Recién hubo casos de Cólera en la Argentina en el año 1992 (Koo y otros, 1997).

El programa de Salud Ambiental fue creado para la normatización y fiscalización de las condiciones del ambiente físico, industrias, comercios y viviendas, y la erradicación de cavas, basurales abiertos y otros focos contaminantes. Entre otras acciones, realizó campañas de desinfección, desinsectación y desratización; inspecciones a industrias contaminantes; fiscalización conjunta con los municipios de polos petroquímicos y otros conglomerados industriales; tomas de muestra de aprovisionamiento de agua; y fiscalización de residuos domiciliarios e industriales.

Y hubo una medida puntual, que apenas mereció pocas líneas en los informes de gestión, que resultó muy relevante para las políticas de salud en años posteriores: la firma con la Federación de Clínicas, Sanatorios, Hospitales y Otros Establecimientos de la Provincia de Buenos Aires (FECLIBA) de un convenio de incorporación de la información del sector privado al sistema de estadísticas de salud (Ministerio de Salud, 1991).

Medicamentos y vacunas

La crisis fue la oportunidad que facilitó a Ginés González García aplicar sus ideas sobre políticas de medicamentos, que años más tarde se extenderían al gobierno nacional: “La problemática del financiamiento de la salud es de crucial importancia por su estricta y obvia relación con la posibilidad de administrar eficientemente un conjunto de recursos, pero también por su relación con la intención de asegurar la justicia y la equidad en la prestación de un servicio que se asienta en un derecho humano y social básico. La eficiencia no es entonces una variable exógena a la garantía de la justicia, y la buena administración de los recursos tampoco una preocupación independiente de la equidad. (…) Cuánto se gasta, quién lo gasta y cómo lo gasta es a la vez resultado y condicionamiento del funcionamiento de otras dimensiones neurálgicas del sector salud, el Estado y la sociedad” (González García et al, 1988).[11] Un documento del gobierno provincial asumía esa misma visión: “Es una verdad irrebatible que los argentinos gastamos mucho y mal en cuidar nuestra salud, especialmente en materia de medicamentos, fundamentalmente porque consumimos demasiados y porque, además, son caros” (Síntesis Bonaerense, 1991: 65).[12]

Esta política se contraponía frontalmente con la del gobierno nacional en esos años (Vassallo, 1999), que a fines de 1989 interrumpió el control de precios en los mercados de medicamentos que había sido impulsado durante la gestión radical, principalmente por Aldo Neri.[13] Como consecuencia de la política implementada en 1989, “el precio medio de la industria sufrió un marcado incremento”. La respuesta oficial del gobierno nacional a esa situación siguió “una línea convencional de razonamiento. Se supone que el aumento de la competencia habrá eventualmente de disciplinar a los empresarios en su conducta de precios y se intenta para ello usar la importación de medicamentos como instrumento disciplinador del mercado”. Para ello el Estado nacional eliminó trabas a la importación y redujo aranceles. “Para poder hacerlo, sin embargo, era necesario modificar también la normativa existente en materia de registro de nuevos productos. En mayo de 1991 se implantó un sistema de agilización de importaciones de medicamentos provenientes de países con condiciones de control de calidad ‘iguales o mejores’ que las locales”. Sin embargo, la realidad fue otra: “Un estudio realizado en la Secretaría de Industria mostraba que incluso los precios de los productos sujetos a control se habían incrementado en dólares” (Burachik y Katz, 1997: 103-104). A fines de 1991 el gobierno nacional amplió esta política, habilitando la venta de medicamentos sin receta en cualquier comercio, fuera de las farmacias, permitiendo la instalación de nuevas farmacias, abriendo la importación de medicamentos elaborados y listos para la venta al público, y bajando los aranceles de importación.

En contraposición a estas orientaciones, y avalado por la comunidad sanitaria bonaerense expresada en el Pacto Social de la Salud, el gobierno provincial implementó una política de medicamentos que no tenía antecedentes en el país. Se estableció la prescripción por nombre genérico y un Formulario Terapéutico que contenía los medicamentos básicos identificados por su nombre genérico que atendían la mayoría de las patologías prevalentes. El formulario era obligatorio para los hospitales provinciales y para el IOMA. En el caso de la obra social provincial, el formulario contenía los medicamentos genéricos reconocidos por una comisión conformada por especialistas del Pacto Social –de la universidad, farmacéuticos, médicos, bioquímicos, usuarios, entre otros– con el agregado de cada nombre comercial existente en el mercado, con el precio público y el importe que la Obra Social reconocía, que promediaba un 70% del valor de los medicamentos. En el caso de los más baratos alcanzaba, generalmente, al 100%.

“Los dos ejes sobre los que se apoyó el programa fueron: la difusión de información respecto de los medicamentos existentes en el mercado y un cambio en los incentivos económicos, procurando incrementar el grado de competencia entre las empresas farmacéuticas. El cambio en los incentivos económicos se realizó a partir de la modificación del régimen de cobertura, asignando un valor de cobertura fijo para todos los medicamentos que contenían el mismo principio activo. De este modo, los equivalentes o similares de menor precio pasaron a tener una cobertura porcentual mayor. En cuanto a la difusión de información, se confeccionó un listado de medicamentos esenciales –el Formulario Terapéutico Provincial– que sirvió como guía a los profesionales médicos. La presentación de las drogas fue hecha tanto por nombre genérico como por nombre comercial. Además, a todos los productos se les asignó un precio de mercado orientativo, de manera tal que se pudiera comparar entre distintas marcas comerciales. No sólo los médicos debían utilizarlo, sino también las farmacias de toda la provincia. A su vez, a través de un Decreto Provincial del año 1990 se facultó a los médicos y odontólogos para prescribir por nombre genérico y a los farmacéuticos para ofrecer marcas comerciales alternativas. También se dispuso que la denominación genérica de la droga debía aparecer en los envases, prospectos y todo impreso utilizado en la promoción del medicamento. (…) Como era de esperar, los laboratorios fueron los principales opositores y llevaron adelante una campaña mediática importante” (Davies, 2003).[14]

La política provincial de medicamentos fue decididamente apoyada por distintas organizaciones profesionales, no solamente farmacéuticas, sino también médicas. Según Héctor Buschiazzo, la Federación Médica de la Provincia de Buenos Aires participó en la elaboración del decreto 565/90 y “colaboró intensamente en las políticas llevadas a cabo por el IOMA con los mismos propósitos de establecer criterios de utilización correcta de medicamentos a fin de mejorar el acceso a los sistemas de salud” (citado en Boletín Farmacéutico Bonaerense, 429, diciembre de 2014: 6).

Según explicó luego de su gestión provincial González García, “la transformación buscada por el Programa de Medicamentos de la Provincia de Buenos Aires, elaborado y coordinado por el Ministerio de Salud provincial, se orientó no sólo a mejorar la administración del gasto público y racionalizar los procedimientos de abastecimiento, provisión y distribución de medicamentos del sector público o con financiación provincial, sino también a modificar las condiciones económicas e institucionales que permitieran mejorar las diversas formas de provisión y financiación de medicamentos que existían en la Provincia de Buenos Aires. (…) Integrar el sector salud y efectuar esfuerzos coordinados fue un objetivo político esencial del gobierno. El plan trienal 1989/1991 tuvo como uno de sus objetivos básicos la transformación y el fortalecimiento del Estado a efectos de que pudiera cumplir con su misión esencial de administrar la justicia social y lograr la profundización de la democracia mediante la descentralización, la participación y la concertación social. La transformación del Estado se concibe en el marco de una nueva visión política de las funciones del mismo para con la sociedad, que intenta superar los enfoques tradicionales reduccionistas obsesionados por la relación entre el tamaño del Estado y el déficit fiscal, especialmente en épocas de crisis. Según nuestra visión, el Estado debe ser garante del derecho a la salud de la población y promotor de la misma como bien social. Para ello, la planificación y la racionalización en la asignación de los recursos son piezas claves de cualquier programa, atendiendo no sólo a una mayor eficacia del gasto público, sino también del gasto social en su conjunto. Desde nuestra perspectiva, la transformación del Estado es un desafío que supone restablecer y redimensionar sus funciones dentro y junto a la sociedad, para que no sean los mecanismos del mercado y los sujetos individuales los reguladores exclusivos de la accesibilidad a los medicamentos. El proceso de democratización del último decenio requiere ser acompañado por formas más participativas de la sociedad con distribución de responsabilidades y poder social dentro de la misma. La búsqueda de mejoras en este campo ha sido un propósito central de este programa para mejorar las condiciones de accesibilidad, eficiencia, equidad y calidad en el uso de los medicamentos y, también el ejercicio de la democracia social” (González García, 1994: 194).

Hoy González García recuerda: “medicamentos siempre fue mi principal preocupación, y en eso hicimos muchísimo, inclusive sin el gobierno nacional, que no pensaba lo mismo. Pero, por ejemplo, obligamos a que el nombre genérico figurara en los envases de los medicamentos al lado de la marca comercial y, como eso lo exigía la Provincia de Buenos Aires, terminaron haciéndolo para todo el país. Eso significó que después, cuando quisimos hacer la política de prescripción por genérico –también en otra hipercrisis, en 2002– el sistema tuviera los envases ya preparados para poder dispensar con el nombre genérico” (González García, entrevista, 2020).

“Ginés venía, obviamente, manejando el tema medicamentos, pero no lo tenía como política principal. Creo que el quiebre para todo es el momento de la hiperinflación”, postula Del Prete en una entrevista. “Cuando los actores se sensibilizan y Ginés encuentra esa llave que es convocarlos en el Pacto Social de Salud, lo primero que hace es el vademécum de IOMA, la prescripción por genéricos, el vademécum terapéutico” (Del Prete, 2019).

Complementariamente se dictó el decreto 565/90, también consensuado por el Pacto Social de la Salud, que permitió a profesionales médicos y odontólogos prescribir medicamentos por su nombre genérico, y a las y los farmacéuticos dispensar medicamentos con un mismo principio activo y distinto nombre comercial, manteniendo igual dosis, presentación y forma farmacéutica. Según González García, “la prescripción por la denominación genérica tiene impacto sobre el precio de los medicamentos porque debilita la orientación del médico a una determinada marca comercial por efecto de la publicidad del laboratorio, favoreciendo la competencia de distintas marcas del mismo o similar producto en función de los precios”. Entre otros beneficios de la norma, señala: “El médico prescribe medicamentos, no vende marcas comerciales. Transmite información farmacológica. Son utilizadas en enseñanza y en las publicaciones científicas. Mejoran las posibilidades de la transmisión de conocimientos a médicos, farmacéuticos, trabajadores de salud y pacientes. Disminuyen la posibilidad de confusión y accidentes. Respetan el derecho a la información de las personas. Nomenclatura común internacional en todos los idiomas” (González García, 1994: 156). Según un documento del gobierno provincial de esos años, “esta política ya ha obtenido buenos logros. Se utiliza ampliamente el Formulario Terapéutico. Se controlan los precios tanto por parte de los profesionales como de los usuarios. Se ha disminuido el gasto, en este rubro, en la provincia, en el orden de los 10 millones de dólares al mes. Todos hemos pasado a ser protagonistas. Antes éramos los usuarios, actores pasivos de la prescripción” (Síntesis Bonaerense, 1990: 65).

Atilio Savino (1990), en ese momento subsecretario de Contralor Sanitario, sostenía que la política de medicamentos apuntaba “a modificar una cultura alimentada por la publicidad que hace que entre el 30% y el 35% del gasto en salud pertenezca al rubro medicamentos”, mientras “el de los honorarios profesionales no excede el 10%. Queremos recuperar el valor científico del médico, del odontólogo, que deben prescribir lo necesario, lo imprescindible, que deben orientar al paciente con el diagnóstico”. El listado terapéutico tendía a “abaratar notablemente los costos y a favorecer la competencia”.

Con el objeto de dar un encuadre normativo integral al programa y de reafirmar la política farmacéutica, se elaboró un proyecto de Ley de Medicamentos que fue presentado por los integrantes del Pacto Social de la Salud y que fue aprobada en mayo de 1993, cuando ya había finalizado el mandato de Cafiero. “La misma contiene normas referidas al control de la autoridad competente de los procesos de registro, fabricación, distribución y almacenamiento de medicamentos. Establece que en los medicamentos cuya inscripción se solicite deberá rotularse el nombre genérico del principio activo, y autoriza la prescripción y la dispensa de medicamentos genéricos” (González García, 1994: 211).

El Programa de Medicamentos también fue apoyado activamente con acciones divulgativas por organizaciones laborales y de defensa del consumidor, entre otras. La implementación de estas políticas puso en marcha una intensa campaña de comunicación por parte del Ministerio de Salud de la Provincia.

También desde 1988 se llevó adelante una campaña de vacunación masiva –BCG y Triple, antirrábica, producidas por el Laboratorio Central de Salud Pública– que alcanzó a 350.000 niños y niñas. Además, se incrementó el nivel de vacunación de Polivirus que produjo una disminución en los casos de Difteria, Tétanos y Poliomielitis. Se trabajó por primera vez con campañas de prevención del HIV en territorio y en cárceles. Y se ejecutaron acciones para divulgar el diagnóstico temprano del cáncer de mama y se realizaron campañas de prevención contra la alcoholemia y las drogodependencias (Recalde, 2019). Las campañas de vacunación en la provincia alcanzaron su registro máximo en 1989, con las cifras más altas de la última década: más de un millón de niñas y niños inmunizados en 1.222 puestos habilitados. El año 1990 fue el récord –hasta ese momento– de personas inmunizadas en la provincia: 94,3% (Recalde, 2019).

Infraestructura y recursos humanos

Participación y democratización de los saberes científicos, atención de la salud materno infantil en el primer nivel, control de los medicamentos y de los alimentos, fueron otros ejes transversales de la gestión de González García como ministro de Salud de la Provincia de Buenos Aires.[15] Asimismo, en infraestructura, a través de la Ley 11.054 de marzo de 1991, el gobierno provincial impulsó la “Construcción, Terminación y Refuncionalización de Establecimientos Hospitalarios”. Un crédito de 50 millones de dólares del Estado español permitió su implementación. En Almirante Brown, General Sarmiento, Tres de Febrero y Merlo se construyeron y se equiparon hospitales de 160 camas cada uno (Síntesis Bonaerense, 1990); se terminaron hospitales en Florencio Varela, Berazategui y La Matanza; y se empezó el trabajo de refuncionalización de otros 18 hospitales (Ministerio de Salud, 1991). Además, en el período 1987-1991 se hicieron 112 obras dentro del Programa de Infraestructura Social en unidades sanitarias: 51 nuevas, 47 ampliaciones y 14 terminaciones (Síntesis Bonaerense, 1991).[16]

El objetivo de atender las necesidades de información en los distintos niveles y sectores se realizó a través de dos ejes: la información sistematizada y la informática hospitalaria. Con respecto al primero, se realizaron distintos convenios con el sector privado, universidades nacionales y la Dirección Provincial del Registro de las Personas para la incorporación de distintas herramientas de información, estadística e investigación de las estadísticas de salud. Se implementó, por ejemplo, un sistema de Vigilancia y Monitoreo de Mortalidad Infantil de notificación inmediata. En cuanto a la informática hospitalaria, se incorporó un sistema único de información (SUI) para los diez hospitales interzonales.

Respecto de la capacitación laboral, el Departamento de Enseñanza de la Salud Pública, Enfermerías, Diagnóstico y Tratamiento y Servicio Social impartió cursos y carreras. Se priorizó el área de enfermería. Se inició el Bachillerato de Salud Pública en adultos y se otorgaron becas y residencias que fueron orientadas al plan de descentralización del sistema de salud. Asimismo, se realizaron el Curso de Planificación Local Participativa y diversos Talleres Regionales con la colaboración de la OPS (Recalde, 2019). Entre otros, se crearon 55 cursos de enfermería, con 857 alumnos y alumnas; 140 cursos de técnicos en diagnóstico y tratamiento, con 2.467 alumnos y alumnas; 35 cursos de técnicos en saneamiento, estadística y administración hospitalaria, con 830 alumnos y alumnas; 199 cursos de reconversión de empíricos en enfermería, con 3.795 alumnos y alumnas; y en 1991 se cubrieron 850 residencias profesionales, que representaron un aumento de 54% respecto al año 1987. Además, se aumentaron los cupos en Medicina General, Pediatría, Anestesia y Ginecología, y disminuyeron en Clínica y Cirugía (Ministerio de Salud, 1991). Esta ampliación de infraestructura y recursos permitió que las consultas ambulatorias aumentaran un 34% entre 1986 y 1991, y las internaciones un 36% en el mismo período, mientras las personas vacunadas aumentaron un 12,8% (Síntesis Bonaerense, 1991).

Otras leyes

Durante el breve período de Ferrara, se sancionaron algunas leyes relevantes para la salud de la población, entre otras: la de prohibición de fumar en los vehículos de pasajeros; obligatoriedad de denuncia de los casos de SIDA; prevención primaria en las escuelas; y Registro Provincial de las Personas Donantes para la ablación de órganos. En el período en que González García fue ministro, además de las ya mencionadas en apartados precedentes, se destacaron las siguientes leyes: creación del Fondo de Lucha contra la Drogadependencia; Programa de Enseñanza de Reanimación Cardiorrespiratoria; actividad del agente de propaganda médica; cobro a pacientes con riesgo asegurado; fecundación asistida; investigación en salud; expendio de cigarrillos en locales públicos; y obligatoriedad por parte de las farmacias de exhibición de listas de precios al público, estableciendo las obras sociales que los cubren.

Conclusiones

Las gestiones de Floreal Ferrara y Ginés González García fueron extensamente recordadas como innovadoras, y trascendieron largamente los límites de la provincia de Buenos Aires. Ferrara es todavía hoy un emblema para miles de profesionales de la salud, y González García es considerado uno de los sanitaristas más importantes de la historia argentina, al punto de ser quien lleva más tiempo en el cargo de ministro de Salud de la Nación.[17]

Ferrara inició su gestión con un programa profundamente innovador, elaborado antes de asumir. González García, en cambio, debió ir perfilando sus políticas ya sentado en la silla de ministro, respondiendo muchas veces a los condicionantes que generaba la crisis económica, la creciente pérdida de poder político de Antonio Cafiero y el drástico giro del gobierno nacional hacia el neoliberalismo.

Sin embargo, la influencia de la gestión encabezada por Ginés González García sobre las políticas sanitarias nacionales y de otras provincias se vio facilitada porque, pocos días antes de finalizar el mandato de Antonio Cafiero, el 29 de octubre de 1991, fundó –junto con varios de sus compañeros y compañeras de la gestión provincial– la Fundación Instituto de la Salud, Medio Ambiente, Economía y Sociedad, conocida como Fundación ISALUD, actual Universidad ISALUD. El prestigio de ese grupo, ganado en pocos pero muy intensos años de gestión, le permitió con el correr de los años formar a una gran cantidad de profesionales que fueron ocupado cada vez más altos cargos en gobiernos provinciales y municipales, e incluso en el gobierno nacional. De esa forma, influyó fuertemente sobre las políticas sanitarias, principalmente luego de ser designado ministro nacional en enero de 2002, lo que además coincidió con un progresivo abandono del canon neoliberal por parte del gobierno argentino.

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[1] Parte de este texto fue elaborado en el marco de un proyecto de investigación sobre las políticas públicas en la provincia de Buenos Aires 1983-2015, coordinado por María del Carmen Feijoó y financiado por la Universidad Pedagógica Nacional.

[2] El informe contiene incluye consideraciones sobre “El derecho a la salud”; “Salud y política social”; “La atención de la salud”; “El rol del Estado”; “Participación y democracia social”; “Planificación y concertación”.

[3] Es un rasgo constante en su carrera: en enero de 2002, mientras esperaba sentado en la antesala para ser recibido por Eduardo Duhalde, se enteró por un zócalo de un programa de televisión que sería ministro de Salud de la Nación; y en 2019 Alberto Fernández anunció que sería su ministro de Salud recién el 3 de diciembre, una semana antes de asumir como presidente, aunque es probable que lo hayan acordado en privado un par de semanas antes.

[4] Para la elaboración de este texto fueron entrevistadas varias personas que participaron en distintas etapas de la gestión de las políticas de salud del Gobierno de la Provincia de Buenos Aires. También se agradecen los comentarios y sugerencias de Patricio Narodowski. Obviamente, ni él ni las personas entrevistadas tienen responsabilidad alguna sobre los defectos que este texto pueda tener.

[5] Las cuatro nuevas subsecretarías eran: Descentralización Regional, Contralor Sanitario, Medicina Asistencial y Medicina Sanitaria y Social. Las dos anteriores: Salud Pública y Medicina Social.

[6] Por ejemplo, en 1984 la Provincia recibió 724 millones de pesos por Coparticipación Federal y 418 millones por ATN, y en 1986 le transfirieron 914 y 552 millones, respectivamente (Eggers, 1994). Los valores están expresados en pesos de 1993. La ley de Coparticipación votada a principios de 1988 puso un tope a los ATN, y a partir de allí los aportes discrecionales serían muy inferiores a los de la Coparticipación.

[7] “La ley ‘Nuestro Hospital’ significa una profunda transformación del sistema hospitalario. La idea básica surge de dos ejes: participación y descentralización. Tiene un organismo máximo de conducción: el consejo de administración que está integrado por representantes del Ministerio de Salud, los trabajadores profesionales y no profesionales y los miembros de la comunidad. En el marco del proceso de transformación del Estado, el gobierno provincial puso en marcha la descentralización hospitalaria que sancionó la legislatura a instancias del Ejecutivo. Por la misma se traslada el control operativo de los nosocomios a Consejos de Administración integrados por representantes de la comunidad. La descentralización del hospital apunta a lograr un manejo más autónomo y eficiente del establecimiento, que garantice una prestación de mayor calidad. El antiguo concepto del Hospital Público como ente de beneficencia, destinado a la atención de la población carente de recursos, debe dar lugar a un Hospital moderno, al servicio de toda la comunidad, en la cual ésta tenga un sentido de pertenencia a partir de su propia participación en la conducción del establecimiento, así como de los profesionales y trabajadores que se desempeñan en el mismo. Para ello la ley de ‘Nuestro Hospital’ le otorga un instrumento legal y administrativo para el funcionamiento descentralizado, sujeto a las políticas ministeriales, pero con una conducción participativa, y establece las bases de un sistema de financiación que garantice un flujo adecuado y oportuno de recursos y una población identificada bajo su responsabilidad” (Síntesis Bonaerense, 1991: 60).

[8] Según recuerda Passaglia (2020), también se descentralizaron inicialmente hospitales en Pergamino y Nueve de Julio.

[9] En una entrevista, Passaglia daba ejemplos de trabas burocráticas: “En el hospital de Azul había una fotocopiadora que no se podía utilizar porque faltaba un repuesto y la ambulancia tampoco funcionaba porque el motor estaba fundido. Y había que esperar que desde La Plata llegara la solución. Y en Lobos dormía un fibroendoscopio cuyo valor es de aproximadamente 30.000 dólares, porque junto con el aparato no se envió un técnico que lo operara. (…) Para cubrir la vacante de una enfermera producida por ejemplo durante una época en donde los requerimientos aumentan y entonces resulta imprescindible contar con la remplazante inmediatamente, se tardaba por lo menos seis meses. (…) Con seis meses de tramiterío, puede ocurrir que la enfermera prevista para cubrir la vacante haya conseguido otro empleo o cosa por el estilo. Con lo que hay que comenzar otra vez” (Passaglia, 1990: 21).

[10] En una entrevista de aquellos años, Del Prete (1990: 29) explicaba que los hospitales canadienses estaban “directamente conducidos por la comunidad en lo técnico y, además, en lo administrativo, por consejos que fijan las políticas a seguir, las internas y externas. Cada consejo [hospitalario] es elegido a su vez por consejos municipales. Por supuesto, las grandes políticas las fija el Estado”.

[11] Ese libro fue publicado en marzo de 1988. Según relató el propio Ginés, cuando Antonio Cafiero lo convocó para ofrecerle el cargo de ministro, le dijo que había leído sus publicaciones y quería que aplicara esas ideas en la provincia.

[12] Ya la plataforma de gobierno elaborada por el PJ nacional en 1983 señalaba que “el Justicialismo adoptará las medidas necesarias para que el precio final responda al principio de su función social”.

[13] También mediante la ley nacional 23.102 de 1984 se había creado un “Fondo de Asistencia en Medicamentos” y un “Formulario Terapéutico Nacional” que utilizaba el nombre genérico de los medicamentos (Haimovich, 2017).

[14] “A los pocos días nomás y antes de que surtiera sus primeros efectos, desde varios frentes, grupos corporativos con enorme capacidad de presión desataron una furiosa campaña contra la medida, tildándola, por lo menos, de ilegal. (…) Se eligieron tres flancos para golpear: a) la intimidación (o vía del miedo) mediante llamados telefónicos, persecuciones automovilísticas y otras formas de chantaje, a cada una más deplorable que la otra; b) las campañas publicitarias (o vía camaleónica), con argumentaciones polémicas, algunas de ellas vecinas de la sofística que, en el mejor de los casos, propusieron falsos ejes de debate. Ninguna aludió a costos y ganancias, verdadero tema de la controversia, sino a hipotéticas fracturas de la relación entre médicos y pacientes, a los riesgos que entrañaría [que participe de la decisión sobre los fármacos] un boticario, también un profesional salido de las aulas universitarias; (…) c) el recurso administrativo (o vía legítima) que calificó a la medida como ilegal y reclamó su inmediata revisión, con el ultimátum de llegar a la instancia jurídica. O sea que, por las buenas o por las malas, según estas variantes, el gobierno debía sacrificar el interés común a los intereses particulares” (González García, 1990: 36).

[15] “Las acciones de salud, junto a las de educación, vivienda, seguridad y acción social, constituyen el núcleo de la política de solidaridad social del gobierno provincial, que procura la equidad en el acceso a los servicios de bienestar para todos los sectores de la sociedad bonaerense” (Ministerio de Salud, 1991: 14).

[16] “La ley de Habilitación de Establecimientos Sanitarios (…) impuso de forma explícita las condiciones de infraestructura y servicios para la habilitación de los establecimientos con y sin internación, centros de imágenes, laboratorios químicos, etcétera. En la norma quedaba claro que era el Ministerio de Salud, por medio de la dependencia específica, el que otorgaba las habilitaciones sanitarias solicitadas y realizaba el control sobre estructura edilicia, equipamiento y recursos humanos, con fuerte impacto en la interacción entre el subsistema privado y el subsistema de seguridad social. Para que los establecimientos asistenciales puedan prestar servicio a los beneficiarios de obras sociales y prepagas, estos solicitan como requisito ineludible la habilitación provincial y nacional, habiendo de todos modos una falta notable de supervisión general, lo que hace que muchos centros sigan aún funcionando en condiciones precarias. De nuevo, el fortalecimiento del hospital público representa un freno a estas situaciones, pero debe profundizarse el control” (Medina y Narodowski, 2015: 78).

[17] Ramón Carrillo sigue teniendo el “récord” si se suman los primeros años de su gestión en que tenía rango de secretario de Estado. Semejante comparación no reduce la importancia de González García, sino más bien la engrandece.