Chile ya ha consensuado un proyecto definitivo de una nueva constitución para su país. El proyecto de Constitución Política de Chile nació en virtud de lo que analistas políticos llamaron “Estallido Social”: una serie de manifestaciones que se iniciaron el 18 de octubre de 2019 que lograron ser encausadas en un acuerdo político transversal firmado el 15 de noviembre del mismo año, que originó un proceso de varias etapas que ha de terminar el día 4 de septiembre de 2022, con el plebiscito de aprobación o rechazo del referido proyecto.
El proyecto presentado, compuesto por 388 artículos, se inicia con el preámbulo: “Nosotras y nosotros, el pueblo de Chile, conformado por diversas naciones, nos otorgamos libremente esta Constitución, acordada en un proceso participativo, paritario y democrático”. El artículo 1 define al país como un “Estado social y democrático de derecho”, “plurinacional, intercultural y ecológico”, “una república solidaria” con democracia “inclusiva y paritaria”. Reconoce como “valores intrínsecos e irrenunciables la dignidad, la libertad, la igualdad sustantiva de los seres humanos y su relación indisoluble con la naturaleza”. El mismo artículo define que es “deber del Estado generar las condiciones necesarias y proveer los bienes y servicios para asegurar el igual goce de los derechos y la integración de las personas en la vida política, económica, social y cultural para su pleno desarrollo”.
El artículo 44 establece que “Toda persona tiene derecho a la salud y al bienestar integral, incluyendo sus dimensiones física y mental”. Cabe señalar que en la constitución política vigente fue promulgada en 1980, durante la dictadura de Pinochet, y en su artículo 19 se consagra un catálogo básico de derechos fundamentales, indicando específicamente respecto de salud la: “La Constitución asegura a todas las personas: 1) El derecho a la vida y a la integridad física y psíquica de la persona. La ley protege la vida del que está por nacer”.
En la Constitución actualmente vigente, la salud aparece vinculada a su protección, y el Estado debe proteger “el libre e igualitario acceso a las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud y de rehabilitación del individuo”. Asimismo, se plantea que: “es deber preferente del Estado garantizar la ejecución de las acciones de salud, sea que se presten a través de instituciones públicas o privadas, en la forma y condiciones que determine la ley, la que podrá establecer cotizaciones obligatorias. (…) Cada persona tendrá el derecho a elegir el sistema de salud al que desee acogerse, sea éste estatal o privado”.
La consideración de los pueblos originarios e indígenas aparece a lo largo de toda la nueva Constitución Nacional Chilena. En tal sentido, se propone que: “Los pueblos y naciones indígenas tienen derecho a sus propias medicinas tradicionales, a mantener sus prácticas de salud y a conservar los componentes naturales que las sustentan”. Resulta muy interesante, porque Chile es uno de los países que cuenta con experiencias importantes en la incorporación del modelo de la medicina tradicional en su sistema de salud. Para garantizar el derecho a la salud, el Estado es presentado como el que debe alcanzarlo. Otra cuestión importante es que la constitución señala la necesidad de tomar decisiones para impactar en “las determinantes sociales y ambientales de la salud de la población” (punto 3 del artículo 33), y también se fija la “rectoría del sistema de salud, incluyendo la regulación, supervisión y fiscalización de las instituciones públicas y privadas”. La propuesta de nueva Constitución establece la visión y principios que orientan el rol del Sistema Nacional de Salud Chileno: será de “carácter universal, público e integrado. Se rige por los principios de equidad, solidaridad, interculturalidad, pertinencia territorial, desconcentración, eficacia, calidad, oportunidad, enfoque de género, progresividad y no discriminación”.
El Sistema de Salud Chileno vigente desde su creación en el año 1952 ha experimentado una serie de cambios y reformas. Sin duda, algunos cambios impulsados en la dictadura militar han sido fundantes: el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS), configurado con servicios de salud y algunas instituciones autónomas; la municipalización de la Atención Primaria de la Salud; la creación del Fondo Nacional de Salud (FONASA); la creación de empresas privadas para administrar las contribuciones o cotizaciones de la seguridad social; la asociación a fondos previsionales; la creación de Institutos de Salud Previsional (ISAPRES); y la creación de la Superintendencia de ISAPRES por ley 18.933 de 1990. Más recientemente, en 2002, ya en democracia, se propicia un conjunto de reformas del sector salud mediante cinco proyectos de Ley, y en 2005 entra en vigencia la Ley de Autoridad Sanitaria y la Ley de Garantías Explícitas en Salud (Auge), pilares fundamentales del nuevo Sistema de Salud Chileno. La denominada Ley Auge establece un plan de salud de carácter obligatorio para las instituciones prestadoras de salud, sean del sector público o privado. La ley también establece garantías explícitas con respecto al acceso, a la oportunidad y a la calidad de la atención y a la protección financiera de la población. Asimismo, considera la cobertura con financiamiento público para afiliados del FONASA calificados como indigentes o pertenecientes al tramo con menor nivel de ingresos. Actualmente es un sistema de salud de carácter mixto, que incluye aseguramiento público, por medio del FONASA; privado, por medio de las ISAPRES; y de otros seguros, como los de las fuerzas armadas. En el 2013, 76,3% de la población pertenecía a FONASA y 18,1% a alguna ISAPRE.
La propuesta de nueva Constitución establece que el “Sistema Nacional de Salud podrá estar integrado por prestadores públicos y privados. La ley determinará los requisitos y procedimientos para que prestadores privados puedan integrarse a este Sistema”. También plantea que es “deber del Estado velar por el fortalecimiento y desarrollo de las instituciones públicas de salud”. Además, fija claramente el modelo de financiamiento del Sistema Nacional de Salud por medio de rentas generales de la Nación. Sin embargo, establece que “adicionalmente, la ley podrá establecer cotizaciones obligatorias a empleadoras, empleadores, trabajadoras y trabajadores con el solo objeto de aportar solidariamente al financiamiento de este sistema. La ley determinará el órgano público encargado de la administración del conjunto de los fondos de este sistema”. La responsabilidad primaria del financiamiento por parte del Estado por el sistema de rentas generales otorga mayor protagonismo al financiamiento público. Cuando se hace referencia al financiamiento del Sistema de Salud, se hace mención a la “combinación entre aportes públicos y privados que se asignan y transfieren entre las distintas entidades de aseguramiento y de provisión de servicios”. Procurando establecer explícitamente en las bases hacia una mayor integralidad, la Constitución propuesta explicita que el “Sistema Nacional de Salud incorpora acciones de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, habilitación, rehabilitación e inclusión. La atención primaria constituye la base de este sistema y se promueve la participación de las comunidades en las políticas de salud y las condiciones para su ejercicio efectivo”.
Finalmente, la nueva Constitución da cuenta de las transformaciones del perfil epidemiológico y la mayor presencia de los problemas de salud mental. En tal sentido, el punto 11 del artículo 44 establece: “El Estado generará políticas y programas de salud mental destinados a la atención y prevención con enfoque comunitario y aumentará progresivamente su financiamiento”. La Organización Panamericana de la Salud ha puesto en evidencia cómo los trastornos mentales y el suicidio se encuentran entre las principales causas de discapacidad y muerte en la región, y son responsables de un tercio del total de años perdidos por discapacidad (APD) y de una quinta parte del total de años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD). En tal sentido, parece visionaria la propuesta incorporada por el Proyecto de Constitución Chilena para su Sistema de Salud.
El nuevo proyecto de constitución marca un interesante rumbo para el Sistema de Salud Chileno, cuyos efectos todavía tenemos que observar en cuanto a su implementación. Pero desde ya podemos observar que se trata de una construcción democrática que generará cambios sustantivos en el sector y para la salud de los chilenos y las chilenas.
Derechos sexuales y reproductivos
Es dable hacer un acápite sobre los derechos sexuales y reproductivos, especialmente en relación con la interrupción voluntaria del embarazo, ya que Chile ha sufrido idas y venidas en torno al tema. En la constitución de 1980, en el citado artículo 19, en su ordinal 1 asegura “el derecho a la vida y a la integridad física y psíquica de la persona” y destaca que “la ley protege la vida del que está por nacer”. Sin embargo, ya en 1931 el Código Sanitario nacional contemplaba la autorización de la interrupción con fines terapéuticos, entendiendo por ello la voluntad de proteger la vida de la mujer. Luego sufrió modificaciones en 1968, para flexibilizar el requisito de la opinión de tres facultativos, reduciéndolo a sólo dos. Dicha norma se mantuvo vigente aún con posterioridad a la promulgación de la constitución de 1980 y fue derogada, penalizándolo de manera absoluta, el 15 de septiembre de 1989, luego del plebiscito que pondría fin a la dictadura. Esta prohibición se mantuvo vigente hasta 2017, cuando la ley 21.030 modificó el artículo 119 del Código Sanitario y lo despenalizó en tres causales: riesgo vital de la madre; inviabilidad fetal; y violación, con un límite de 12 semanas de gestación.
Por su parte, el nuevo proyecto de Constitución contempla en su artículo 61: “1. Toda persona es titular de derechos sexuales y reproductivos. Estos comprenden, entre otros, el derecho a decidir de forma libre, autónoma e informada sobre el propio cuerpo, sobre el ejercicio de la sexualidad, la reproducción, el placer y la anticoncepción. 2. El Estado garantiza su ejercicio sin discriminación, con enfoque de género, inclusión y pertinencia cultural; así como el acceso a la información, educación, salud, y a los servicios y prestaciones requeridos para ello, asegurando a todas las mujeres y personas con capacidad de gestar las condiciones para un embarazo, una interrupción voluntaria del embarazo, un parto y una maternidad voluntarios y protegidos. Asimismo, garantiza su ejercicio libre de violencias y de interferencias por parte de terceros, ya sean individuos o instituciones. 3. La ley regulará el ejercicio de estos derechos. 4. El Estado reconoce y garantiza el derecho de las personas a beneficiarse del progreso científico para ejercer de manera libre, autónoma y no discriminatoria estos derechos”.
Sin duda, la consagración a nivel constitucional de los derechos sexuales y reproductivos, incluyendo la interrupción voluntaria del embarazo, representa un avance para las mujeres y personas gestantes en relación con el estado actual. Los detractores de dicha norma han indicado que la mención carece de limitaciones, pero el numerando siguiente indica que la ley regulará el ejercicio de aquellos derechos, con lo que se despejarían las dudas que pudieren caber al respecto.
Comentarios finales
La aprobación del nuevo texto constitucional es incierta. Las campañas han iniciado el 5 de julio y, como en todas partes, las fake news campean, especialmente desde los sectores que impulsan un rechazo a la nueva Constitución. En relación con la consagración del derecho a la salud se ha dicho que se establecerá un régimen único, eliminando el sistema privado, pero de la simple lectura de la norma propuesta puede concluirse que es falso. También se anuncia, respecto de la interrupción del embarazo, que podría darse hasta las 30 semanas de gestación, debido a que el nuevo texto no contempla limitación, pero no se aclara que será una nueva ley de menor rango la que ha de regular su ejercicio.
Al escenario presentado se suma la intención del gobierno del presidente Gabriel Boric de reformar el actual sistema de salud, consagrando uno universal y un fondo único para el financiamiento. Ello altera aún más al poderoso sector de las ISAPRES, quienes ven ahí una seria amenaza. Si bien la región se está inclinando hacia la izquierda, es importante mirar la arremetida ultraconservadora que ha adquirido una fuerza pocas veces vista. Sin ir más lejos, Boric venció a un candidato de ultraderecha, quien de tener una representación política menor al 10% pasó a obtener el 44% de la votación final en el ballotage. Esto resulta especialmente relevante en espacios como el comentado: universalidad del sistema de salud, concepción de la salud, inclusión de salud mental y derechos sexuales y reproductivos. El tiempo dirá…
Sebastián Tobar es sociólogo, magíster y doctor en Salud Pública (ENSP/FIOCRUZ/Brasil), investigador del Centro de Relaciones Internacionales en Salud (CRIS/FIOCRUZ/Brasil). Ivis Carolina Pavez Carrasco es abogada, magister en Derecho Internacional (Graduate Institute of International and Development Studies, Suiza), profesional de la Oficina de Cooperación y Asuntos Internacionales del Ministerio de Salud de Chile. Francisca Sabugo Brandes es periodista y magister en Comunicación Estratégica, profesional de la Oficina de Cooperación y Asuntos Internacionales del Ministerio de Salud de Chile.
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